Kron-Kök Kırığına Sahip Ön Dişlerin Disiplinler Arası Yaklaşımla Tedavisi: Olgu Raporu

Interdisciplinary Approach In The Treatment Of Anterıor Teeth Wıth Crown-Root Fractures: A Case Report

 

Özet

 

Dişeti sınırında bulunan veya alveoler kretin altına uzanan diş kırıklarının restorasyonu kapsamlı bir tedavi planı gerektirmektedir. Kalan kök parçasının daimi restorasyonu desteklemeye yeterli olacağı düşünülüyorsa endodontik tedavi sonrası ortodontik kuvvetle dişin sürdürülmesi uygun olabilir. Bu tip dişlerin sürdürülmesi, kırık hattını epitel ataçmanın üzerine taşıyacağı için kuron kenarları uygun şekilde hazırlanabilir. Bu olgu sunumu travma sonucu kuron-kök kırığı oluşmuş ön dişlerin disiplinler arası yaklaşımla gerçekleştirilen tedavi aşamalarını anlatmaktadır. Sunulan olgu için belirlenen tedavi stratejisi endodontik tedavi ve ortodontik sürdürmeyi takiben post-core üzerine porselen kuron uygulanmasıdır. Ortodontik kuvvet, dentin pinlerinin desteklediği kompozit yüzey üzerine yapıştırılmış braketler aracılığı ile uygulandı. Sonuç olarak; bu tedavi yaklaşımı kırık dişlerin başarılı bir şekilde restorasyonunu sağlayan alternatif bir yöntemdir.  

 

Anahtar kelimeler: Travma, kuron-kök kırığı, ortodontik sürdürme.

 

Abstract

 

Restoration of the tooth fracture below the gingival margin or alveoler crest requires comprehensive treatment plan. If the remaining root portion is thought to be enough to support the final restoration, orthodontic forced eruption may be a suitable approach after endodontic treatment. Extrusion of such teeth proves elevating the fracture line above the epithelial attachment so the crown margins can be prepared properly. This report describes interdisciplinary treatment approach to traumatized anterior teeth resulting in crown-root fractures. The treatment strategy chosen for this case was post-core application with porcelain crowns after the endodontic treatment and orthodontic extrusion. Orthodontic force was applied via the brackets that were bonded to the composite surface retaining with dentin pins. In conclusion, this approach is alternative method, which leading to successful restoration of the fractured teeth.

 

Key words: Trauma, crown-root fracture, orthodontic eruption.

 

Giriş

 

Dentoalveoler travmalar düşme, sportif yaralanmalar, kavga etme veya trafik kazaları sonucu meydana gelmekte ve sıklıkla ön grup dişlerde kırıklara neden olmaktadır (7,11,16,26,22). Literatüre bakıldığında dental protruzyon ve yetersiz dudak kapanışı ile üst kesicilerin kırılması arasında belirgin bir ilişki olduğu görülmektedir (7,11,16). Bu tip hastalarda en uygun tedavi sonuçlarına ulaşabilmek için ortodonti, cerrahi, periodontoloji ve restoratif diş hekimliği gibi farklı disiplinlerin koordine olması gereklidir. Andreasen’e göre travma görmüş dişlerde kırık hattının yeri belirlenerek farklı tedavi seçenekleri değerlendirilebilir ancak; kırık hattı kökün uzun ekseni boyunca devam ediyorsa söz konusu dişin çekilmesi uygundur (2).

 

Pulpa dâhil olmadan veya pulpa ile birlikte mine, dentin ve sementi içine alan kuron-kök kırıklarında tedavi oldukça karmaşıktır ve hem klinik hem de radyolojik bulguların kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesi gereklidir. Bazı olgularda,  kırık parça “reattachment” tekniğine göre geçici veya daimi kuron olarak kullanılabilirken (21,24,26), çoğu olguda dişin kompozit ile restore edilmesi gerekir (20). Kuron-kök kırıkları veya servikal kök kırıklarında başarılı bir restorasyon için subgingival kırık, cerrahi (20) veya ortodontik olarak supragingival bölgeye taşınır (1,4,8,18,20).

 

Cerrahi extruzyonda kök hareket ettirilerek dişeti seviyesinde interproksimal suturlarla sabitlenir. Bu yöntem hızlı olmasına rağmen kök çevresinde destek kemik kaybı ya da external kök rezorbsiyonu oluşma riskine sahiptir (1). Alternatif olarak, ilk defa Heithersay tarafından tanımlanan (12) ve Ingber’in geliştirdiği (13)  ortodontik kuvvetle sürdürme kolay elde edilen bir harekettir. Bu amaçla kullanılan sabit ortodontik mekaniklerde extruzyon kuvveti; tel bükümleri, elastik iplikler veya süperelastik tellerle uygulanır (4,8,18). Hareketli aparey olarak ise genellikle Hawley tipi akrilik plaklarla elastik kuvveti veya mıknatıslar kullanılmaktadır (6,14,19). Ortodontik sürdürme sırasında periodontal lifler uzar ve uyumlanır ancak krestal kemikte belirgin remodeling olmaz, böylece periodontal kemik cerrahisine gerek duyulmaksızın kuron restorasyonu yapılabilir. Ancak yeterli extruzyon sonrası relapsı en aza indirmek için gerilen liflere fiberotomi yapılması gereklidir (18).

 

Olgu raporu

 

Travma sonrası üst ön bölgede yaralanma şikâyeti ile başvuran 22 yaşında erkek hastadan alınan anamnezde, sistemik bir rahatsızlığı olmadığı öğrenildi. Klinik incelemede üst sol santral ve lateral dişlerde pulpanın da dâhil olduğu kuron-kök kırığı tespit edildi (Resim 1). Kırık hattının labialde dişeti kenarında olduğu, palatinalde ise alveoler kemiğin altına uzandığı görüldü. Radyografide radyolusent kırık hatları açıkça görüldü, herhangi bir periapikal patoloji veya kök kırığı izlenmedi.

 

Klinik ve radyografik bulgulara göre tedavi planı olarak söz konusu dişlerin endodontik tedaviyi takiben ortodontik apareylerle extruzyonuna ve sonrasında protetik restorasyonuna karar verildi.

 

  Resim 2- Kanal tedavisi sonrası dişlerin radyografik görüntüsü.     Resim 3- Kırık diş köklerinin labial bölgesine yerleştirilen dentin pinleri.    

Resim 4- Braketlerin yapıştırılacağı kompozit alt yapı.

  Resim 5- Kompozit tabanın okluzalden görüntüsü. Kırık hattının mukoza altına uzandığı izlenmekte.     Resim 6- Ortodontik sürdürme için dişlere uygulanan mekanik sistem.  

Resim 7- Yeterli ekstruzyon elde edildikten sonra hastanın ağız içi görüntüsü.

  İlk aşamada kanallar hazırlanarak güta perka ve kanal patı (AH Plus, Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Germany) uygulaması ile endodontik tedavileri tamamlandı (Resim 2). Sonrasında kırık dişlerin labial yüzüne dentin pini (Tri-jet, Edenta GmbH, Lustenau, Germany) yerleştirilerek braket yapıştırılabilecek boyutta kompozit taban hazırlandı (Resim 3, 4 ve 5). Üst arka 0.018 slot braketler (GAC, New York, USA) yapıştırılarak 0.016 x 0.016 inch nikel-titanyum ark teli (GAC, New York, USA) ile dişlerin ekstruzyonuna başlandı (Resim 6). Yaklaşık 11 haftada yeterli ekstruzyon sağlandı (Resim 7) ve yapılacak kuronların boyları ile kök boyları oranı 1/1 olacak miktara ulaşıldığında, ortodontik extrüzyon safhası tamamlanarak 10 haftalık retansiyon dönemine geçildi. Bu aşamada, santral ve lateral dişlerin palatinalinin kırık hattının diş eti ile kapandığı görüldü. Bu nedenle palatinalde, kırık hattının tamamının ortaya çıkması için gingivektomi yapıldı. Ayrıca, labial yüzeyde de her iki dişin diş eti konturunun komşu dişlerle olan estetik bütünlüğünün sağlanması için gingivektomi ve gingivoplasti uygulandı (Resim 8). Bunun yanı sıra dişlerin başlangıç pozisyonuna dönmesini engellemek amacıyla çevresel fiberotomi de yapıldı. Üç haftalık yara iyileşmesi döneminden sonra daimi restorasyonların yapımına başlandı.  

 

Resim 8- Dişeti seviyelerindeki uyumsuzluğu düzeltmek amacıyla uygulanan gingivektomi ve gingivoplasti işlemlerinden sonraki görünüm.   Santral ve lateral dişlerin kök kanallarının koronel 2/3 mesafesinde özel frezlerle hazırlanan yuvalara titanyum postlar (Dentoclick titanium, Aulney, France) reçine siman (Panavia F, Kuraray Medical Inc., Okayama, Japan) ile yapıştırıldı. Post-core’ların radyolojik muayenesini takiben kuron formunda kompozit reçine (3M ESPE Filtek Z250, St. Paul, USA) ile dişler restore edildi ve geçici kuronları (Structur 2 SC, Voco, Cuxhaven, Germany) yapılarak üç hafta takip edildi. Bu süre sonunda polivinil siloksan ölçü maddesi (Panasil-putty soft ve Panasil-contact plus, Kettenbach GmbH & Co. KG, Eschenburg, Germany) ile ölçüsü alındı ve birleşik olacak şekilde metal seramik kuronlar yapılarak polikarboksilat siman ile yapıştırıldı. (Resim 9,  10 ve 11).  

 

Resim 9- Porselen restorasyonların uygulanmasından sonra hastanın ağız içi görüntüsü.

   

Resim 10- Tedavi sonunda hastanın ağız dışı görüntüsü.      

    Tartışma  

Resim 11- Tedavi sonunda dişlerin radyografik görüntüsü.

Travma görmüş dişlerde kırık hattı marjinal kemiğin altına uzandığında koronal restorasyonun yapılması oldukça zordur (20). Kırık parça uyum gösteriyorsa endodontik, periodontal ve okluzal değerlendirmelerden sonra yerine yapıştırılabilir (25). Ancak yapıştırılan yüzeyin özellikle protruziv hareketler sırasında okluzal kuvvetlere dayanamayacağını savunan ve bu yöntemi geçici bir çözüm olarak gören yazarlar da vardır (9,10,25). Bu olguda kırık hattı dişeti ve alveol kemiğin altına uzandığı ve ayrılan parça kalan diş yapısına tam uyum göstermediği için reattachment yapılması uygun görülmedi.

Tedavi planlaması için kalan kök uzunluğu değerlendirilmelidir;   periodontal destek için en uygun kuron-kök oranı yaklaşık 1/1’dir (20). Tedavi başında kemik içerisindeki kök uzunluğu ekstruzyon sonrasında restorasyonla birlikte bu oranı sağlayacak şekilde yeterli olmalıdır. Bu vakada kırık kesicilerin kök uzunluğu ekstruzyon için yeterli bulundu.

 

Ortodontik ekstruzyon çok sayıda randevu gerektirmesi ve cerrahi yönteme göre daha zaman alıcı olmasına rağmen tercih edilen bir yöntemdir. Çünkü biyolojik yolla dişte uzama sağladığı için estetik ve fonksiyonel açıdan en uygun restorasyonun yapılmasını sağlar (15,17,26). Ayrıca cerrahi ekstruzyonda destek kemik kaybı ya da kök rezorbsiyonu oluşması riski vardır (20). Tüm bunların hasta ile birlikte değerlendirilmesi sonucunda tedavi yöntemi olarak ortodontik ekstruzyon seçildi. Ortodontik sürdürme için hareketli aparey kullanımı hasta uyumu gerektirir. Bu durumda, sabit ortodontik apareylerle kuvvet uygulanması tercih edilebilir. Ancak bazen; bonding için yeterli diş dokusunun olmaması ya da dişetinin altına uzanan kırıklarda kan ve tükürük izolasyonun zor olması nedeniyle ortodontik kuvvet aktarıcıların uygulanması güçtür. Bu amaçla döküm-post, vida-post, button ya da dentin pini kullanılabilir (4,9,17,21). Bu vakada dentin pini kullanılarak yapılan kompozit taban üzerine yapıştırılan braketlerle kuvvet uygulanması tercih edildi. Bu yöntem tedavi süresince uygulanan kuvvetlere dayanabildiği için alternatif olarak değerlendirilebilir. Ayrıca braketlerin direkt olarak dişe uygulanabilmesi kuvvet ve momentlerin kontrol edilmesine ve tipping ya da rotasyon olmadan dişin hareket ettirilmesine olanak sağlar (23).      

 

                                 

Resim 12- Takip dönemi sonunda alınan panoramik radyograf.

  Kırık dişlerin sürdürülmesi için köke direkt sürme kuvveti uygulayacak şekilde kullanılan elastik zincir veya iplikler kontrolsüz devrilmelere yol açabilir, ayrıca elastik kuvveti hızla azalarak kısa sürede etkisini kaybeder (5). Bu vakada kullanılan süper elastik ark telleri deformasyona uğramadan kırık diş üzerindeki braketlere yerleştirilerek uzun süreli hafif kuvvet uygular.

 

Ortodontik ekstruzyonun retansiyon süresi en az 6 ay olarak öngörülmektedir (3). Hastanın bir yıllık süre sonunda alınan radyografisinde kök ucundaki trabeküler yapı, periodontal aralık ve lamina duranın normal olduğu izlendi. Elde edilen diş hareketinde herhangi bir geri dönüş tespit edilmedi (Resim 12).

 

  Sonuç

 

Daimi dişlerde meydana gelen kırılmalarda dişi ağızda tutabilecek alternatif tedavi seçenekleri değerlendirilmeden çekim yapılmamalıdır. Ortodontik sürdürme sonrasında dişin restore edilmesi konservatif bir yöntem olarak tedavi seçenekleri arasında değerlendirilmelidir.  Bu tip vakalarda diş hekimliğinin birçok dalının dahil olduğu disiplinler arası işbirliği ile başarılı sonuçlar elde edilebilir.

 

  Beyza Hancıoğlu Kırcelli1, Hilal Uslu Toygar2, Sevinç Karan3, Selda Kutlar Doğan4, Cem Kırcelli5.

 

Başkent Üniversitesi Adana Araştırma Ve Uygulama Merkezi

 

1Yardımcı Doçent Dr., Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti AbD.

2 Yardımcı Doçent Dr., Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji AbD.

3Uzman Dr., Başkent Üniversitesi Adana Araştırma ve Uygulama Merkezi.

4Öğretim Görevlisi, Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Pedodonti AbD.

5Öğretim Görevlisi, Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi AbD.

 

 

Kaynaklar

  1.         Andreasen FM, NorenJB, AndreasenVO, Engelardtsen S, Lind -Strömberg U. Long-term survival of fragment bonding in t e treatment of fractured crowns: a multicenter clinical study. Quintescence Int. 26: 660–81, 1995.

2.         Andreasen JO, Andreasen FM. Classification, etiology and epidemiology. In Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries. Copenhagen, Denmark: Munksgaard, 1994, 151–80.

3.         Andresen G, Margeas R, Green K et al. A multidisciplinary approach for optimal patient care: a case report. Quintessence Int. 20: 295–7, 1989.

4.         Arhun N, Arman A, Ungor M, Erkut S. A conservative multidisciplinary approach for improved aesthetic results with traumatised anterior teeth. Br Dent J.  201: 509–12, 2006.

5.         Baty DL, Storie DJ, von Fraunhofer JA. Synthetic elastomeric chains: a literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 105(6): .536–42, 1994.

6.         Bondemark L, Kurol J, Hallonsten AL et al. Attractive magnets for orthodontic extrusion of crown-root fractured teeth. Am J Orthod Dentofac Orthop. 112: 187 – 193, 1997.

7.         Burden DJ. An investigation of the association between overjet size, lip coverage, and traumatic injury to maxillary incisors. Eur J Orthod. 17: 513–7, 1995.

8.         Calasans-Maia JA, Calasans-Maia MD, da Matta EN et al. Orthodontic movement in traumatically intruded teeth: a case report. Dent Traumatol. 19: 292–295, 2003.

9.         Cengiz SB, Kocadereli I, Gungor HC, Altay N. Adhesive fragment reattachment after orthodontic extrusion: a case report. Dent Traumatol. 21: 60–64, 2005. 

10.       Chu FCS, Yim TM, Wei S. Clinical considerations for reattachment of tooth fragments. Quintessence Int. 31: 385–91, 2000.

11.       Cortes MIS, Marcenes W, Sheiham A. Prevalence and correlates of traumatic injuries to the permanent teeth of school-children aged 9–14 years in Belo Horizonte, Brazil. Dent Traumatol. 17: 22–6, 2001.

12.       Heithersay GS. Combined endodontic-orthodontic treatment of transverse root fractures in the region of the alveolar crest. Oral Surg. 36: 404–15, 1973.

13.       Ingber JS. Forced eruption. A method of treating nonrestoreable teeth-periodontal and restorative considerations. J Periodontol. 47: 203–16, 1976.

14.       Jain V, Gupta R, Duggal R, Parkash H. Restoration of traumatized anterior teeth by interdisciplinary approach: Report of three cases. Ind Soc Pedodont Prev Dent. 23: 193–7, 2005

15.       Kahnberg KE. Surgical extrusion of root-fractured teeth a follow-up study of two surgical methods. Endod Dent Traumatol. 4: 85–89, 1988.

16.       Kania MJ, Keeling SD, McGorray SP, Wheeler TT, King GJK. Risk factors associated with incisor injury in elementary school children. Angle Orthod. 66: 423–32, 1996.

17.       Koyutürk AE, Malkoç S. Orthodontic extrusion of subgingivally fractured incisor before restoration. A case report: 3-years follow-up. Dent Traumatol. 21: 174–8, 2005.

18.       Malmgren O, Malmgren B, Goldson L. Orthodontic management of the traumatized dentition. In Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries. Copenhagen, Denmark: Munksgaard. 1994, 587-633.

19.       Mandel RC, Binzer WC, Withers JA. Forced eruption in restoring severely fractured teeth using removable orthodontic appliances. J Prosthet Dent. 47: 269–74, 1982.

20.       Olsburg S, Jacoby T, Krejci I. Crown fractures in the permanent dentititon: pulpal and restorative considerations. Dent Traumatol. 18: 103-15, 2002.

21.       Öz İA, Haytaç MC, Toroğlu MS. Multidisciplinary approach to the rehabilitation of a crown-root fracture with original fragment for immediate esthetics: a case report with 4-year follow-up. Dent Traumatol. 22: 48–52, 2006.

22.       Pektas ZÖ, Kırcelli BH, Uslu H. Displacement of tooth fragment to lower lip: Report of a case presenting an immediate diagnostic approach. Dental Traumatology 2005; in press,  unique ID;228887-23254

23.       Proffit WR, Fields HW. Mechanical principles in orthodontic force. Contemporary Orthodontics. St Louis, USA: Mosby Elsevier, 2007, 359-94

24.       Turgut MD, Gönül N, Altay N. Multiple complicated crown–root fracture of a permanent incisor. Dent Traumatol. 20: 288–292, 2004.

25.       Vilela Maia EA, Baratieri LN, Andrada MAC, Monteiro S, Araujo EM. Tooth fragment reattachment: fundementals of the technique and two case reports. Quintessence Int. 34: 99–107, 2003.

26.       Villat C, Machtou P, Naulin-Ifi C. Multidisciplinary approach to the immediate esthetic repair and long-term treatment of an oblique crown-root fracture. Dent Traumatol. 20: 56–60, 2004.