Çocuk istismarı, çok geniş anlamda, belli bir zaman dilimi içinde bir yetişkin
tarafından çocuğun o kültürde kabul edilmeyen bir davranışa maruz kalması
şeklinde tanımlanabilmektedir. Bu davranışlar ülke içinde veya ülkeler arasında
farklı boyutlarda gözlenebilmektedir (1).
WHOnun (World Health Organisation-Dünya Sağlık Örgütü), 1985 yılında
yapmış olduğu tanımlamaya göre ise Çocuğun sağlığını, fiziksel gelişimini,
psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen bir yetişkin toplumu veya ülkesi
tarafından bilerek veya bilmeyerek yapılan davranışlar çocuk istismarı olarak kabul
edilmektedir (1).
Çocukluk çağı travmaları içinde çocuk istismarı yinelenebilirliği, çocuğa
genellikle en yakınları tarafından yapılıyor olması nedeniyle tanımlanması ve tedavi
edilmesi en zor olan travma olarak nitelendirilmektedir. Uzun dönem içinde fiziksel,
psikolojik ve sosyal sonuçları gözlenmektedir (14).
Çocuk ihmali genelde ailenin, ilgili kurumların ya da devletin çocuğa karşı en
temel sorumluluklarını yerine getirmemesi şeklinde ifade edilmektedir. Bir bütün
olarak toplum, kurumlar ve bireyler tarafından geliştirilen ihmal davranışı, çocukların
eşit hak özgürlüklerinden yoksun bırakılması sonucunda onların en üst düzeyde
gelişimlerini engelleyici davranışlar olarak ortaya çıkmaktadır. Çocuğun bakım ve
beslenme gereksinimlerinin yeterince karşılanmaması, gerekli tıbbi müdahalelerin
yapılmaması, anne-baba olarak çocuğa karsı danışmanlık görevinin yeterince yerine
getirilmemesi ve çocuğun tek başına bırakılması ihmal davranışına örnek olarak
verilebilir (2).
İhmal ve istismarı birbirinden ayıran en temel nokta istismarın aktif, ihmalin ise
pasif bir olgu olmasıdır (2).
Dünyada %1-10 sıklığında görülen çocuk istismarı, ülkemizde %10-53 olarak
bildirilmektedir (18).
1992 yılında Amerika Birleşik Devletlerinde (A.B.D) Ulusal Çocuk İstismarı ve
Önlenmesi Merkezinin yaptığı bir araştırmada istismar veya ihmale uğramış
2,694,000 olgu bildirilmektedir (12). Yine A.B.Dde çocuk istismarı nedeniyle günde
üç çocuk ölümü meydana gelmektedir (7).
Çocuklara yönelik gerçekleştirilen istismar ve ihmal durumlarının ortaya
çıkarılmasında diş hekimlerinin de önemli bir rolü bulunmaktadır (3).
Becker ve ark. yapmış oldukları bir çalışmada Bostonda bulunan Childrens
Hospital Medical Centerda beş yıllık bir periyodu kapsayan dönemde kayıtlı 260
olgunun %49nda orofasiyal travma varlığı bildirmişlerdir (3,13).
Becker ve ark. yapmış oldukları farklı bir çalışmada ise diş hekimlerine çocuk
istismarı olgularının teşhisi ile ilgili olarak bir anket uygulamışlar ve %33nün kafa
yaralanmaları, %61nin yüz yaralanmaları ve %6sının intraoral yaralanma şeklinde
olguları teşhis ettiklerini bildirmişlerdir (6, 13).
Çocuğun yaşı dolayısıyla istismar olmaksızın meydana gelen yaralanmaların
büyük bir kısmı ağız çevresinde oluştuğu için istismar olgularından dikkatle ayırt
edilmelidir (5).
Çocuklara yönelik gerçekleştirilen bu tür davranışları;
1-Fiziksel istismar
2-Cinsel istismar
3-Duygusal istismar
4-İhmal
olarak sınıflandırabiliriz .
1-FİZİKSEL İSTİSMAR:
Kasten yapılan, çocuğun sağlığını olumsuz yönde etkileyen ve acı veren,
gelişiminde sürekli zarara yol açabilecek şiddet hareketlerini içermektedir. Genel
anlamda ise çocuğun kaza dışı yaralanması olarak tanımlanabilmektedir (10, 17).
Fiziksel istismar olgularının yaklaşık olarak %50sinde belirtiler orofasiyal
bölgede oluşmaktadır. Bu da diş hekimlerinin bu olguları tanımlayıp, ortaya
çıkarmasında önemli bir konumda olduklarının bir göstergesidir (5).
Baş:
Kafatası yaralanmaları
Kafa derisi ve saçlar: subdural hematomlar, subgaleal hematomlar, kulak
arkasında gözlenen ezikler
Yüz:
Gözler:
Retinal hemoraji
Morarmış gözler (Rakun gözler)
Ptosiz
Burun:
Kırıklar
Dudaklar:
Yanıklar
Yırtılmalar
Angular abrazyonlar
Bereler
Intraoral:
Frenilum yırtılmaları
Damakta, dişetinde, dilde veya ağız tabanında gözlenen yanıklar veya
yırtılmalar
Rezidual diş kökleri
Maksilla / Mandibula:
Kırıklar veya önceden meydana gelmiş travma izleri (yüz kemiklerinde, kondilde, ramusta veya simfizde gözlenen kırıklar)
Önceden meydana gelen kırıklara bağlı oluşmuş maloklüzyonlar
Dişler:
Kırık dişler
Mobil dişler
Avulse dişler (total lüksasyona uğramış dişler)
Yer değiştirmiş dişler
Renkleşmiş dişler (açıklanamayan nedenlerden oluşmuş veya bir önceki
travma nedeniyle nekroze olmuş olabilir)
Tedavi edilmemiş rampant çürükler
Tedavi edilmemiş gözlenebilir enfeksiyonlar veya kanama
Ayrıca baş, yüz, boyun ve ağza ütü, sigara, kemer, kaynar su veya yakıcı
sıvılar vs. kullanılarak ya da ısırma suretiyle yapılan ve travmaya yol açan
durumlar da izlenebilmektedir (5, 9, 16).
Isırık İzleri:
Bu tür yaralanmalar daha çok fiziksel veya cinsel istismarla
ilişkilendirilmektedir. Çoğu zaman çocukluk döneminde sık rastlanan bir durum
olduğu için yanlış teşhis edilmektedir (5). Tipik olarak oval veya dairesel
görünümdedir. Diş izleri arasındaki alanda fiziksel veya cinsel istismarın sonucu
olarak oluşan bir hemorajik alan gözlenmektedir. Çocuğun herhangi bir yerinde
gözlenebilmesine rağmen daha çok yanaklarda, sırtta, kollarda görülmektedir
(5).
Fiziksel istismar olgusuyla karşılaşan hekim tanıdan emin olmasa bile diğer
birimlerden görüş alıp, konuyu iyice araştırmalıdır (8).
2-CİNSEL İSTİSMAR
Diğer bir istismar şekli olan cinsel istismar, cinsel doyum için çocuğun
kullanılması ya da bir başkasının çocuğu bu amaçla kullanmasına izin verilmesi
olarak tanımlanabilmektedir (2). Toplumca kabul edilmeyen ve duygusal açıdan en
yoğun yaşanan cinsel istismar türünün, aile içinde, çocukla kan bağı olan kişiler
arasında ya da çocuk tarafından tanınan kişiler tarafından gerçekleştirildiği bilinen
bir gerçektir (11).
Cinsel istismarın orofasiyal bölgedeki belirtileri;
Gonore
Condylamata Acuminata (Kondilama)
Sifiliz
Herpes Simpleks Virüs TİP II (Genital Herpes)
Eritem ve Peteşiler
olarak bildirilmektedir (9, 11).
Gonore: Cinsel istismara uğrayan çocuklarda sıklıkla gözlenen bir
durumdur. Dudaklarda, dilde, damakta, yüzde ve farinkste semptomatik olarak
görülmektedir. Özellikle farinkste eritemden ülserasyonlara, vezikülopüstüllerden
psödomembranöz lezyonlara varan şekillerde ortaya çıkar (11).
Condylamata Acuminata (Kondilama) : Genellikle aynı anda çok sayıda oluşan
(tek olarak da gözlenebilir), karnıbahar şeklinde, geniş tabanlı, renkleri çevre
mukozaya göre daha açık olan lezyonlardır. Oral kavite haricinde anal ve genital
bölgede de gözlenebilmektedir (11).
Sifiliz : Etkeni Treponema pallidum olan hastalık erken ve geç dönem olmak
üzere iki ayrı periyotta incelenebilir. 1.devrinde etkenin deri veya mukozadaki bir
defektten içeri girmesinden yaklaşık 3 hafta sonra şankr olarak isimlendirilen bir
papül oluşur. Geç dönemde papüller değişikliğin mukozada oluşmasına müköz plak
adı verilir (5,9, 11, 15)
Herpes Simpleks Virüs Tip II (Genital Herpes): Herpes Simpleks Virüs Tip II
tarafından oluşturulan, oral veya perioral bölgede ağrılı, kırmızı renkli veziküller
bulunmaktadır (9).
Eritem ve Peteşiler: Özellikle sert ve yumuşak damağın birleşim hattında
gözlenen eritem ve peteşiler cinsel istismarın bir göstergesi olarak kabul edilmektedir
(11).
3-DUYGUSAL İSTİSMAR
Duygusal istismar tek başına görülebildiği gibi fiziksel ve cinsel istismarla
birlikte de görülmektedir. Ebeveynlerin ya da çevredeki diğer yetişkinlerin çocuğun
yeteneklerinin üzerinde istek ve beklentiler içinde olmalara ve saldırganca
davranmaları anlamına gelen duygusal istismarın izleri yaşam boyunca kendini
gösterebilmektedir (2).
Anne babası tarafından sürekli eleştirilen, aşağılanan, sevgi ve ilgi ihtiyacı
yeterince karşılanmayan çocuklar, pasif kişilik özelliklerine sahip, kendine güveni
olmayan ve antisosyal davranışlar gösteren kişiler olarak tanımlanmaktadır. Bu
çocuklarda normal zihinsel kapasite olmasına rağmen, öğrenme güçlüğü ve dikkat
dağınıklığı gibi sorunlar görülmektedir (2).
Duygusal istismar olgularında fiziksel ve cinsel istismarda olduğu gibi somut
fiziksel bulgular bulunmamaktadır. Tek başına olabileceği gibi birçok olguda diğer
istismar türleriyle birlikte bulunduğu tespit edilmiştir (1).
4- İHMAL
Çocukta ihmal kavramı genel olarak Çocuğa bakmakla yükümlü olan kişilerin bu
yükümlülüğünü yerine getirmemesi, çocuğu fiziksel ya da duygusal olarak ihmal
etmesi olarak tanımlanabilir. Çocuk ihmali veya pasif çocuk istismarı, ana-baba
veya bakıcıların çocuğun iyi yetişmesi, iyi durumda olabilmesi için gerekli temel
gereksinimlerini örneğin bakım, koruma, beslenme, giyim, tıbbi bakım ve eğitimini
ihmal edilmesidir. İhmal ana-baba ya da bakıcının çocuğa bakma ve koruma
yükümlülüklerini gereğince yerine getirmemeleri sonucu ortaya çıkar (1).
İhmalkar ebeveynler;
– Küçüklüklerinde istismar ve ihmale uğramış
– Genç, yalnız ve bağımlı
– Alkol veya uyuşturucu kullanıyor
– Mental olarak yetersiz olabilmektedir (10, 18).
İhmale uğrayan çocuklar ise;
– Geniş bir ailenin en küçük çocuğu olma
– Fiziksel ya da mental sorunu olma
– İstenmeyen doğum sonucu dünyaya gelme
– Prematüre veya düşük doğum ağırlığı ile doğmuş olma gibi
özelliklere sahip olabilmektedirler (9).
İhmal anlaşılması ve teşhis edilmesi oldukça zor olan bir kavramdır (9).
Ağız-Diş Sağlığının İhmali:
Ağız-diş sağlığının ihmali Amerikan Pediatrik Diş Hekimliği Akademisi (AAPD)
tarafından Ebeveyn ya da bakmakla yükümlü olan kişinin kasıtlı olarak yeterli
fonksiyonun ve ağrısız ve enfeksiyonsuz bir oral sağlık düzeyinin sağlanmasında
etkili olan tedavilerin uygulatılmaması veya yarıda bırakılması şeklinde
tanımlanmaktadır (11).
Ağız-diş sağlığının ihmali fiziksel istismarın bir alt grubu olarak da
nitelendirilmektedir (10).
Ağız-diş sağlığının ihmali;
– Çocuğun beslenmesini zorlaştıran ya da imkansız hale getiren,
– Kronik ağrıya yol açan
– Çocuğun gelişimini geciktiren-engelleyen
– Çocuğun günlük aktivitelerini (oyun oynama, yürüme, okula gitme gibi) gerçekleştirmesini zorlaştıran yada imkansız hale getiren durumlara yol açabilmektedir (10).
Ağız-diş sağlığının ihmalini düşündüren durumlar denilince;
– Tedavi edilmemiş rampant çürükler,
– Tedavi edilmemiş ağrı, enfeksiyon, kanama ve orofasiyal bölgeyi
etkileyen travma varlığı etkili olamaktadır (11).
Ağız-diş sağlığının ihmalinin teşhisi zor olabilmektedir. Tam bir karara
varmadan önce ihmalinden şüphelenilen kişinin/ kişilerin finansal, entelektüel ve
sosyal özellikleri gözden geçirilmelidir (11).
Sonuç Olarak;
İstismar ve ihmal vakaları önemli olgulardır. İstismara uğramış bir çocuğa yaklaşımda en önemli noktalardan birisi de çocuğun daha fazla zarar görmesini önlemektir. İstismarın önlenmesi oldukça güç bir konudur. Çocuğun sağlığına yaklaşımda şiddetin erken tanısı ve çözümünde multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir.
İstismar ve ihmal, eğitim seviyesi azaldıkça artış gösteren kavramlardır. Aile merkezli destek programlarına, eğitime verilen önemin ve bilincin artırılması, çocuğun topluma kazandırılması, konu ile ilgili gerekli ve aynı zamanda caydırıcı olacak nitelikte yasal düzenlemelerin yapılması gerekmektedir.
Diş hekimleri olarak bir istismar ya da ihmal olgusunun teşhis edilmesinde oldukça önemli bir konumda olduğumuzun bilincinde olmalıyız. Bu konu hakkında mezuniyet öncesinde ve sonrasında gerekli eğitimin verilmesi; bu olguların teşhisinde ve gerekli önlemlerin alınmasında yardımcı olacaktır.
Dt. Esra Yamaç, Prof. Dr. Zeynep Aytepe
İ. Ü Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti A. D
KAYNAKLAR
1- Aksoy E., Çetin G., İnanıcı M.A., Polat O., Sözen Ş., Yavuz F., Çocuk İstismarı ve İhmali İ.Ü. Adli Tıp Kurumu, Adli Tıp Ders Notları 2004
2- Aral N., Gürsoy F., Çocuk Hakları Çerçevesinde Çocuk İhmali ve İstismarı, Milli Eğitim Dergisi Temmuz-Ağustos-Eylül 2001, Sayı 151
3- Becker B.D., Needleman L.H., Kotelchuck M., Child Abuse and Dentistry: Orofacial Trauma and Its Recognition by Dentists, JADA 1978;24-28
4- Cairns A., Murphy M., Welbury R., An Owerview and Pilot Study of the Dental Practitioners Role in Child Protection, Child Abuse Review vol.13:65-72
5- Committee on Child Abuse and Neglect, Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect Pediatrics 1999;104:348-350
6- da Fonseca A.M., Feigal J.R., ten Bensel W.R., Dental Aspects of 1248 Cases of Child Maltreatment on file at a Major County Hospital, Pediatric Dentistry: May-June, 1992 Vol.14, No:3;152-7
7- Gutmann E.M., Solomon S.E., Family Violence Content in Dental Hygiene Curricula: A National Survey, Journal of Dental Education Sept.:999-1005, 2002
8- Hancı H.İ., Çocuk İstismarına İlişkin Yasal Düzenlemeler, http:www.med.ege.edu.tr/hanci, 07.12.2004
9- Jessee A.S., Child Abuse and Neglect: Implications for the Dental Profession, J.Contemp Dent Pract, 2003 May;(4)2:092
10- Jessee A.S., Dental Neglect: Risk Factors as Determinants of Dental Neglect in Children, Journal of Dentistry for Children 1998 Jan-Feb;17-20
11- Jessee A.S., Orofacial Manifestations of Child Abuse and Neglect, American Family Physician, Nov.1, 1995;1829-34
12- Mouden D.L., Bross C.D., Legal Issues Affecting Dentistrys Role in Preventing Child Abuse and Neglect, JADA, Vol.126, Aug. 1995;1173-1180
13- Needleman H.L., Orofacial Trauma in Child Abuse: Types, Prevalance, Managemant and Dental Professions Involvement, Pediatric Dentistry; May.1986, Vol.8 Special Issue1:71-80
14- Oral H., Hancı H., Can D., Kaplan Ş., Miral S., Tepeli N., Bulguç G.A., Polat S., Ateş N., Uran N., Tıraş B., Aksel Ş., Yaprak I., İzmirde Eğitim Hastanelerinde Çocuk İstismarı Tanısı Olan Olgularla İlgili Çocuk İstismarı Araştırma Grubunun Onsekiz Aylık Deneyimi, http://med.ege.edu.tr/~hanci/istismarveri.htm-52k, 17 Mart 2005
15- Özbayrak S., Ağız Hastalıkları Atlası Tanı Kriterleri, Ayırıcı Tanı ve Tedavi Yaklaşımları Quintessence Yayıncılık Ltd. Şti. 1.Baskı , 2003
16- Senn R.D., McDowell D.J., Alder E.M., Dentistrys Role in the Recognition and Reporting of Domestic Violence, Abuse and Neglect, Dental Clinics of North America Vol.45 No:2 April 2001; 343-363
17- Takayama I.J., Wolfe E., Coulter P.K., Relationship Between Reason for Placement and Medical Findings Among Children in Fostercare, Pediatrics 1998, 101;201-207
18- Wandera A., Opinya G.N., Parental Child Abuse and Neglect From a Pediatric Dental Clinic: Two Case Reports East African Medical Journal Vol.66 No:4 April 1989;293-9
19- Yılmaz G., İşiten N., Ertan Ü., Öner A., Bir Çocuk İstismarı Vakası, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, Cilt 46, Sayı 4, 2003
