Obstruktif Uyku Apne Sendromu

Özet

Uyku solunum bozuklukları solunum anomalileriyle veya uyku sırasında ventilasyon kalitesinde bozulmalarla karakterize bir grup rahatsızlığı kapsamaktadır. Obstruktif uyku apnesi bunlardan en sık görülenidir. Obstruktif uyku apnesi uyku sırasında tekrarlayan üst hava yolu tıkanıklığı ile karakterizedir. Etyolojisinde nöromüsküler, anatomik faktörlerin yanında cinsiyet, yaş ve beslenme alışkanlıkları gibi faktörler de rol oynar. Tedavide genel önlemler, ağız içi araçlar, CPAP tedavisi (Sürekli pozitif havayolu basıncı), cerrahi tedavi olmak üzere dört ana yöntem bulunmaktadır.

Uyku solunum bozuklukları solunum anomalileriyle veya uyku sırasında ventilasyon kalitesinde bozulmalarla karakterize bir grup rahatsızlığı kapsamaktadır (1).  Bunlar

1. Obstruktif Uyku Apne Sendromu ( OUAS)

2. Santral Uyku Apne Sendromu ( SUAS)

3. Üst Solunum Yolu Rezistans Sendromu ( ÜSRS)

4. Obezite – Hipoventilasyon Sendromu ( OHS)

5. Overlap Sendromu ( OVS)

olarak sınıflandırılmaktadır (2).

Obstruktif uyku apnesi bunlardan en sık görülenidir (1). Orta yaslı yetiskinlerin %4’ ünü etkileyen bir sendromdur. Santral uyku apnesi ise obstruktif uyku apnesinin %10’ u sıklığında görülür (3). Yunanca’da solunumsuzluk anlamına gelen apne kelimesinin tanımı uyku sırasında solunumun en az 10 sn süreyle durması şeklinde yapılmaktadır. Eğer bu hava akımının kesilmesi durumuna solunum çabası yokluğu da eşlik ediyorsa bu sendrom santral tipte uyku apnesine işaret ederken solunum çabasına rağmen hava akımının kesilmesi obstrüktif tipte uyku apnesi sınıfına girmektedir. Miks tipte apnede santral olarak başlayıp obstruktif karakterde devam eder.

Obstruktif uyku apnesi uyku sırasında tekrarlayan üst hava yolu tıkanıklığı ile karakterizedir. Bu durum solunum yollarının daralmasının bir sonucudur.  Bu rahatsızlığa sahip hastalar çoğunlukla aşırı kilolu bireylerden oluşmaktadır. Perifaringeal yağlanma ve/veya yumuşak damak ve dilin artmış boyutları gözlenir. Bazı hastalarda hava yolu tıkanıklığının sebebi çenenin anatomik yapısına bağlı olarak dil için yeterli alanın bulunmamasıdır. Uyku sırasında azalan kas tonusu ve supin pozisyonunda yer çekiminin etkisi de havayolu kesit alanını daha da azaltır. Böylelikle soluk alış-verişi gittikçe zorlaşmış olur.

Öncelikle kısmil bir tıkanma söz konusu olur ve bu horlamaya neden olur. Dokular daha çok kollapsa uğradığında ve hasta sırt üstü yattığı zaman hava yolu tamamen tıkanır. Parsiyel (hipopne) veya tam (apne) obstruksiyon oluştuğu anda hasta nefes almaya çabalar ve aniden uyanır. Bu ani uyanışlar sıklıkla hasta farkına varmadan olur ve gecede yüzlerce kez gerçekleşmiş olsa da sıklıkla hasta bunu hatırlamaz. Tıkanma episodları genellikle oksihemoglobin saturasyonunda azalma ile ilişkilidir.

Her uyanma durumu dilin ve havayolu dokularının kas tonusunu arttırır. Bu artışla apne episodu sonlanır, ancak hasta tekrar uykuya daldığında dil ve yumuşak dokular tekrar rahatlama haline geçerler ve tıkanma ve horlama döngüsü yeniden başlar.

Bu durum gecede yüzlerce kez oluşabilir ve hastanın gün içindeki uykusuzluğunu açıklar. Bazı hastalar uyandıklarında uyumadan önce olduklarından da yorgun hissettikleri şikayet edebilirler.

Tıkanma bölgeleri: Havayolu tıkanıklığı nazofarinks, orofarinks ve hipofarinksin pek çok alanında gerçekleşebilir. En sık orofarinkste tıkanma meydana gelir. Normalden fazla perifaringeal doku posterior hava yolunu daraltır ve bu da uykuda tıkanma riskini arttırır. Bunun yanında uzamış yumuşak damak ve genişlemiş uvula da durumu daha kritik hale getirir. Azalmış kas tonusu da olumsuz etkenlerden biridir.

Dil tabanı hipofaringeal tıkanmaya sebep olan anatomik yapıdır. Küçük veya geride konumlanmış çeneye sahip hastalarda risk daha yüksektir. Dil tabanının glottisin hemen üstünden hava yoluna çarpmasıyla tıkanma gerçekleşir (3).

Obstruktif uyku apnesine sahip hastaların çoğu aşırı kilolu ve kısa ve kalın boyna sahip hastalardır. Kadınlarda 16 inch (40,6cm), erkeklerde de 17 inch’in (43,1cm) üzerinde boyun çevresi uzunluğuna sahip  bireyler risk grubunda sayılmaktadır (4). Nadiren; Hipotiroidizm (5), Akromegali (6), Böbrek yetmezliği, Nöromuskuler bozukluklar (7) (postpolio sendromu gibi) (8), Skoliozis’den kaynaklanan akciğer bozukluğu (9) gibi hastalıklarda da görülebilir.

OUAS’nun sınıflamasında apne/hipopne indeksi (AHI) esas alınır. AHI, Uyku sırasında saat başına görülen apne + hipopne sayısıdır. Buna aynı zamanda solunum sıkıntı indeksi (SSI) denir. Bu sayı 5-15 arasındaysa hafif, 15-30 arası orta, 30 üzerinde ise ağır apne söz konusudur.

ETYOLOJİ

ÜSY obstrüksiyonu oluşumuna katkıda bulunan faktörler :

A) GENEL FAKTÖRLER

Cinsiyet : Erkeklerde ÜSY rezistansı kadınlardan fazla olup, daha kolay OUA gelişmesine neden olur. Erkeklerdeki boyun bölgesini de içine alan santral tip yağlanma da buna katkıda bulunur.

Yaş : Yaşın artışı ile ÜSY rezistansı artar, dilatör kas tonusu azalır , ayrıca vücut yağ dağılımının da değişmesiyle OUAS riski artar.

Obezite : Genel obeziteden ziyade farengeal yağ yastıkçıklarında aşırı yağ birikimi söz konusudur. Bu da ÜSY açıklığını etkiler.

Horlama : Horlamaya bağlı yumuşak damaktaki vibrasyon hasarı hava yolu çapında değişikliklere yol açar.

İlaçlar : Alkol ve sedatif ilaç kullanımı ÜSY dilatör kas aktivitesini bozar.

Genetik : Aynı ailenin fertleri arasına, ayrıca çok sayıda konjenital hastalıkla birlikte bulunabilir

B) ANATOMİK FAKTÖRLER

OUA oluşumuna sebep olduğu düşünülen anatomik faktörler arasında spesifik anatomik lezyonlar, boyun çapı, baş ve boyun pozisyonu, nazal obstrüksiyon sayılabilir.

C) NÖROMÜSKÜLER FAKTÖRLER

ÜSY dilatör kasları, dilatör kas/ diyafragma ilişkisi, ÜSY refleksleri bu rahatsızlığın etyolojisinde yer alan nöromusküler faktörlerdendir (2).

KLİNİK TANI

Bu rahatsızlığın teşhisi ve tedavisi multidisipliner bir yaklaşım gerektirmektedir. Göğüs hastalıkları, KBB, Nöroloji, Psikiyatri ve Diş Hekimliği uzmanlarının koordine çalışması gerekir (2,3,10). OUAS’da görülen üç ana semptom horlama, apne/hipopne indeksinin saatte en az 5 değerinde olması ve gündüz aşırı uyku halidir (2,3). Bunun yanında uykuda boğulma hissi, atipik göğüs ağrısı ve nokturnal aritmiler gibi kardiyopulmoner semptomlara ve uyanınca baş ağrısı, yetersiz ve bölünmüş uyku, insomnia, karar verme yeteneğinde azalma, bellek zayıflaması, unutkanlık, karakter ve kişilik değişiklikleri, çevreye uyum güçlüğü, depresyon, anksiyete , psikoz, uykuda anormal motor aktivite, ağız kurulugu, gece terlemesi, nokturnal öksürük, noktüri, empotans, isitme kaybı, reflü benzeri şikayetlere rastlanılmaktadır (1-3, 10). Tedavi edilmediği taktirde bu rahatsızlık angina ve myokardiyal infarkt riskini arttırmakta, kardiyomyopati ve infarkta sebebiyet verebilmektedir.

Tanı Yöntemleri

•          Radyolojik Tanı

•          Endoskopik Tanı

•          Polisomnografi (PSG)

•          Evde yapılan testler

Bu yöntemler arasında en çok kullanılanı polisomnografidir (11). Uyku sırasında hastaya baglanmıs sensörlerden beyin, kas, ve kalp aktivitesi, göz hareketleri, oksijen saturasyonu ve burun ve agızdan hava akısı monitörlerden gözlenir. Sesli ve görüntülü kayıtlar alınır.

Elektroensefalogram (EEG),  elektrookulogram (EOG), elektromyogram (EMG) ve elektrokardiyogram (EKG) ölçümleri yapılır.  EEG’ de kranyum etrafına yerleştirilen 7 elektrod sayesinde beynin elektriksel aktivitesinin ölçümü sağlanır. Bu sayede gece boyunca uyku safhası belirlenir. Aynı amaçla kullanılan EOG’de ise sağ gözün üst ve dış tarafına bir elektrod, sol gözün alt ve dış tarafına bir diğer elektrod yerleştirilir ve göz hareketleri kaydedilir.  EMG’de uyku sırasındaki kas hareketliligi ölçümü ve uyanma periyodu, uykudan uyanıklıga ani geçis (arousal) ve spastik hareket belirlenmesi sağlanır. Çeneye yerlestirilen üç uç ve Gastrocnemius kaslarına (baldır kası) yerlestirilen iki uç olmak üzere toplam 5 uç mevcuttur. Gögüs üzerine sağ ve solda iki elektrod yerleştirilmesi ile yapılan EKG ölçümünde kalp hızını ve ritmini belirtilir, acil durumda sinyal verir, apne durumunun aritmiye yol açıp açmadıgının tespitini sağlar (11-13).

Bunların dışında hava akışının ölçümü, solunum efor ölçümü, oksijen saturasyon ölçümü de yapılır ve elde edilen verilere göre teşhis konur.

TEDAVİ

Tedavide dört ana yöntem bulunmaktadır:

1.         Genel önlemler

2.         CPAP tedavisi (Sürekli pozitif havayolu basıncı)

3.         Cerrahi tedavi

4.         Ağız içi araçlar

1)        GENEL ÖNLEMLER

Alınacak genel önlemlerin başında risk faktörlerinin azaltılması gelmektedir. Bunlar uyku öncesi alkol, sigara ve sedatif alımından kaçınmakla gerçekleştirilebilir. Ayrıca kilo kaybı ve uyku pozisyonunun düzenlenmesi konularında da hasta eğitilmelidir. Sırtüstü uyku pozisyonunun apne oluşumunu tetiklediği bilinmektedir. Bunların dışında eşlik eden hastalıkların tedavisi de gereklidir. Bu hastalıkların başlıcaları; Hipotiroidizm, Akromegali, Diabetes mellitus, Aşırı androjen salınımı, ÜSY hastalıkları, Nörolojik hastalıkları, Solunum sistemi hastalıkları, Kardiyovasküler hastalıklardır.

2) CPAP

CPAP yani nasal sürekli pozitiv havayolu basıncı yöntemi bu rahatsızlığın tedavisinde en sık başvurulan yöntemdir. Bu prosedürde hasta uyku boyunca burnunun üzerine yerleştirilmiş bir maskeyi taşımak durumundadır. Maskenin bağlı olduğu bir cihazdan nasal pasajlara basınçla hava üflenir.

Uygulanan hava basıncı gırtlağı uyku sırasında bir kollapstan koruyacak miktarda ayarlanmıştır. Basınç sabit ve süreklidir. Kullanım sırasında CPAP hava yolu tıkanmasını engellese de alet durdurulduğunda ya da doğru kullanılmadığında apne episodları geri dönecektir. Yan etkileri arasında nasal irritasyon ve kuruma, yüzde irritasyon, karın şişkinliği, maskeden sızıntı, göz kuruluğu ve baş ağrısı sayılabilir.

CPAP nin varyasyonu olan bir yöntem BPAP olarak adlandırılır ve iki seviyeli olarak basınç uygular. Bu yöntemde hasta nefes alırken yüksek, nefes verirken alçak basınç uygulanır.

Yeni geliştirilen aletlerde hastanın rahat uykuya dalması için düşük basınçla başlayıp sonradan basıncı arttıran versiyonlar da mevcuttur.

3) CERRAHİ TEDAVİ

Anatomik obstrüksiyon varsa düzeltici cerrahi yapılabilir. Yöntemler arasında:

•          Trakeostomi

•          Nasal cerrahi

•          Adenoidektomi

•          Uvulopalatofaringoplasti

•          Lateral faringoplasti

•          Lazer destekli uvulopalatoplasti

•          Dil tabanı cerrahisi-lingual plasti

•          Mandibuler prosedurler

•          Hyoid myotomisi                              bulunmaktadır.

4) AĞIZ İÇİ ARAÇLAR

Retainerlarla genellikle bireye özgü hazırlanan termoplastik materyallerdir.

Tipleri:

Mandibuler repozisyon aygıtları (Herbst apareyi)- tek veya her iki çeneye uygulanarak mandibulayı protruzyona getirir. Ölçü, sentrik iliski kaydı, protruziv kayıt gerektirir.

Dil sabitleyici aygıtlar

Yumusak damak yükselticiler

Dil baskılayıcı aygıtlar

CPAP ile kombine aygıtlar- Basınçlı hava direkt agız içine iletilir, head gear ve nasal maske kullanımı engellenir, hava sızıntısı ve klostrofobi eliminasyonu sağlanır.

Endikasyonları:

Horlama ile birlikte hafif OUA varlıgı

Düsük derecede oksijen saturasyonuna sahip bireylerde

Daha düsük apne frekansının gözlendigi hastalarda

CPAP tedavisini veya cerrahi tedaviyi reddeden hastalarda

Sadece uyku sırasında kullanılırlar. Dili veya mandibulayı anteriorda konumlandırarak solunum yolunu genişletirler. Üst solunum yolu kas tonusunu da düşürdükleri düşünülmektedir. Orofarinks ve hipofarinks düzeyinde engelleme sağlarlar (14).

Dil sabitleyici aygıtlar

Bireye özgüdür. Yumusak akrilikten hazırlanır. Alt ve üst çene dişlerinin üzerine yerleştirilir ve anteriorda plastik bir bulba sahiptir. Dile negatif emme basıncı uygulayıp bu bulbun içinde konumlanmasını sağlar. Dilin önde konumlanmasıyla mandibula ve hyoid kemik stabilize edilir (15).

Mandibula repozisyon aygıtları

Mandibula repozisyon aygıtlarında TME problemlerine yol açmamak için maksimal protruzyonun %50-75’i kadar protruzyon miktarı geçilmemelidir (16).

Agız içi apareylerin avantajları

•          İyi hasta uyumu

•          Noninvaziv teknik

•          Daha düsük maliyet

•          Tasınabilirlik

Olası yan etkiler ve komplikasyonlar

Dental malokluzyon (%21)

TME agrısı (%15)

TME dislokasyonu (<%5)

Tükrük miktarında artıs

Dil kurulugu

Dis agrısı

Posterior open-bite olarak bildirilmiştir (16)

Evrim GÖRE*, Bilge GÖKÇEN RÖHLIG*, Gülümser EVLİOĞLU*

İ.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Çene-Yüz Protezi BD.

* Doktora Öğrencisi

** Yardımcı Doçent Dr.

*** Professor Dr.

Yazışma Adresi: Dt. Evrim Göre

İstanbul Üniversitesi Diş Hekimiliği Fakültesi, Çene-Yüz Protezi BD,  Çapa, Fatih, İstanbul

Tel: 0212 414 2020/30362 e-posta: [email protected]

Anahtar Kelimeler: Uyku apnesi, ağız içi aparey

Kaynaklar

1.         National Center on Sleep Disorders Research, 26.12.2007,  http://www.nhlbi.nih.gov/sleep

2.         Oya İtil, 2004, 1. Toraks Derneği Mesleki Gelişim Kursu, www.toraks.org.tr

3.         Victor LD. Obstructive sleep apnea. Am Fam Physician 1999:60(8): 2279-86.

4.         Davies RJ, Stradling JR. The relationship between neck circumference, radiographic pharyngeal anatomy, and the obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 1990:3:509-14.

5.         Rajagopal KR, Abbrecht PH, Derderian SS, Pickett C, Hofeldt F, Tellis CJ, et al. Obstructive sleep apnea in hypothyroidism. Ann Intern Med 1984: 101:491-4

6.         Herrmann BL, Wessendorf TE, Ajaj W, Kahlke S, Teschler H, Mann K. Effects of octreotide on sleep apnoea and tongue volume (magnetic resonance imaging) in patients with acromegaly. Eur J Endocrinol. 2004: 151(3):309-15.

7.         Yantis MA, Neatherlin J. Obstructive sleep apnea in neurological patients. J Neurosci Nurs. 2005: 37(3):150-5.

8.         Guilleminault C, Motta J. Sleep apnea syndrome as a long term sequela of poliomyelitis. In: Guilleminault C, Dement WC, eds. Sleep apnea syndromes. New York: Liss, 1978:309-15.

9.         Guilleminault C, Kurland G, Winkle R, Miles LE. Severe kyphoscoliosis, breathing, and sleep. Chest 1981:79:626-30.

10.       Almeida et all., Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2006: 72: vol.72 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2006

11.       Balatgek T, Sleep Disordered Dentistry, 26.12.2007, http://www.tmjsleepcenter.com/Sleep_Disorders_Dentistry.htm

12.       Cahali MB. Lateral pharyngoplasty: a new treatment for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Laryngoscope. 2003:113(11):1961-8.

13.       http://classes.kumc.edu/cahe/respcared/cybercas/sleepapnea/trenpoly.html

14.       Coruzzi P; Gualerzi M; Bernkopf E; Brambilla L; Brambilla V; Broia V; Lombardi C and Parati G. Autonomic Cardiac Modulation in Obstructive Sleep Apnea, Effect of an Oral Jaw-Positioning Appliance. Chest. 2006: 130:1362-1368.

15.       Barsch L, 2005, Quiet Sleep, 07.01.2008, www.apneadocs.com/pages/Appliances.htm