Diş Hekimi, Botoks ve Enjektabl Dolgular

Tarihî olarak, ideal bir oklüzyon “doğa tarafından istenen ideal form” olarak dikte edilmiştir. Ancak ideal kavramı değişmiştir. Günümüzde “ideal” sabit diş yapısının temel özellikleri ile fonksiyonel oklüzyon korunurken optimum estetiğin elde edilmesi şeklindedir (3). Optimal estetik, ağız sağlığı ve bakımı ile uyumlu olmalıdır ve bazı hastalar için bu her şeyden daha önemlidir (4). En eski ve en bilgili klinik, estetik akademisyenlerden biri olan Dr. Ronald Goldstein, “Gülümsemenizi Değiştirin” adlı kitabında, bileşenlerine ayırmadan yüze estetik bir birim olarak bakmanın zorunluluğunu vurgulamaktadır. Farmakolojide elde edilen ilerlemeler ve yeni biyouyumlu etkin augmentasyon malzemelerinin geliştirilmesi, perioral yapıların artık güvenli ve öngörülebilir bir biçimde değiştirilmesine imkân vermektedir. Hastalar diş hekimlerinden, sadece restoratif dental sağlığa yönelik olmayan, aynı zamanda optimum bir görünümün elde edilmesini sağlayacak kapsamlı bir yaklaşımı içeren bir tedavi planı sunmalarını beklemektedir. Diş hekimi tedavinin koordinatörüdür (6). Bu, diş hekiminin perioral estetik ile ilgili bilgisinin olup olmadığı meselesi değildir; burada en önemli profesyonel bileşen olarak diş hekiminin düşünülmesi gerekmektedir.

Bu diyalektik söylemi zorunlu kılan eş zamanlı soru: optimum bir gülümseme ve yüz şeklinin elde edilmesi için perioral yapıların tedavisinde diş hekiminin ne kadar aktif olması gerektiğidir? Uygun, sürdürülebilir her sonuç, objektif bir analiz gerektirmektedir. Burada, doktor yahut eşdeğerde bir uzmanın yerini alan diş hekiminin, ekstraoral estetik yüz prosedürleri ile ilgili görevleri uzman bir şekilde gerçekleştirip gerçekleştiremeyeceği hangi parametrelerce belirlenmelidir? Tanı ve tedavi amaçlı sağlık hizmetlerinde, yeterlilik için evrensel gereklilik, hizmeti bu sunan kişinin “bakım standardını” karşılayıp karşılamadığıdır. Haksız fiil, etik veya teknik performansın belirlenmesinde, mesleki belirli asgari hedeflere ulaşılması gerekmektedir. Bunu yapma kapasitesi, eğitim, öğretim ve deneyime dayanmaktadır. Nörotoksik terapi (Botox, Dysport, Xeomin) ve enjekte edilebilir dolgu maddeleri gibi adjuvan estetik hizmetleri veren doktorların çoğunun tıp fakültesi düzeyinde eğitim deneyimi yoktur ancak yakın zamanda seçme ihtisas programlarında bu hizmetlere yönelik eğitimler yer almaya başlamıştır.

Botoks uygulamalarında en iyi sonucun elde edilmesinde, nörotoksinlerin uygun kas alanına birikmesinin sağlanması için dokunsal yeti şarttır. Benzer şekilde, dermal veya cilt altı dolgu maddeleri enjekte edilirken, uygulayıcının doku içine bırakılan maddeyi uygun miktar ve konumda yapması için dokunsal becerisini kullanma yeteneği, istenen sonucu doğrudan etkilemektedir. Gerekli teknik beceri, kuron preparatının bitiş çizgisine uygulanandan çok daha azdır. Tıp doktoru meslektaşlarımızın ya da bu görevleri devredebildikleri hemşirelerin herhangi bir karşılaştırmalı deneyimleri bulunmamaktadır. Hatta şu kadarını söyleyelim ki, bir posterior, inferior alveolar sinir bloğunu yönetmek için gereken beceri çok daha fazladır ki bu da dudak vermillion sınırınının veya bir nazolabial kıvrımın enjekte edilebilir dolgu maddeleri ile düzgün bir şekilde artırılması için gereklidir.

Uygun bakım standardını belirleyen bir diğer zorunluluk risk / fayda oranının göz önünde bulundurulmasıdır. Nörotoksin ve enjekte edilebilir dolgu maddelerinin yönetiminde riskler bağlam içinde yer almalıdır. Bukkal dokularda lidokain’in epinefrin veya aeroamfizem ile yanlışlıkla yapılan intravasküler enjeksiyonu rahatsız edicidir ve istenmemektedir. Bildiğimiz gibi, bu durumlar, varsa birkaç uzun vadeli sonuçla kendiliğinden düzelmektedir. Benzer bir şekilde, fazla veya az dolgu maddesi enjeksiyonu ile simetrik olmayan sonuçlar elde edilmesi de mümkündür. Aynı şekilde, nörotoksinler ile yapılan eksik tedavi kas aktivitesinde yetersiz zayıflamaya sebep olabilmektedir. Bu gibi durumlar ağrısız ve geçicidir. Bu tür sonuçların yönetimi yeniden tedavi veya beklenen spontan çözüme izin vermektir. Gerçek komplikasyonlar çok nadirdir ve şiddet derecesi sınırlıdır (7).

Bu hizmetlerin neden en iyi diş hekimleri tarafından sağlanabileceği ile ilgili argüman geçmişin meselesidir. Dişeti gülümsemesi (gummy smile) ile sonuçlanan aşırı dişeti görünümü gibi belirli durumlar için invaziv ve değişken olarak başarılı tedavi alternatifleri bulunmaktadır. Yüksek gülümseme hattı ile ilgili yapılan cerrahi olmayan ilk tedaviler tıp literatüründen değil, araştırmacı bir ortodontist olan Dr Mario Polo’dan gelmiştir (9,10). Polo, diş / dudak ilişkisini geliştirmek amacıyla levator labii Superioris’in hiperkontraksiyonunu azaltmak için Botoks kullanımı üzerine olan referans makalesini 2005 yılında yayımlamıştır. Uzun süreli iyileşme ve potansiyel komplikasyonları ile birlikte aşağı maksilla kırığı için standart tedavi, Le Forte 1, olmuştur. Nitekim, periodontal literatürde, dikey maksiller fazlalığının rahatsız edici gülümseme özelliğinin iyileştirilmesinde, daha az invazif olan vestibuloplasti popüler olmuştur. Öte yandan, tıp doktorlarına ait dişeti gülümsemesinin farmakolojik tedavisi ile ilgili ilk makalele, tıbbi literatürde ancak Haziran 2012 tarihinde yayımlanmıştır (12). 

Nisan 2012’de Amerikan Nöroloji Akademisi, botox enjeksiyonlarının gece bruksizminden muzdarip hastalarda rahatlama sağlayabildiği ile ilgili iki çalışmanın sonuçlarını raporlamıştır. Bundan çok önce, Amerikan Yüz Estetiği Akademisi’nde, Louis Malcmacher, DDS ve onun klinik ekibi tarafından bu tedavinin etkinliği ile ilgili ilk raporlamalar yapılmıştır. Bu konuyla ilgili olarak, perioral bölgeyi etkileyen bazı estetik tedaviler ilk olarak diş hekimliğinde doğmuş ve uygulanmaya başlamış olmasına karşın, tıp doktoru meslektaşlarımız tarafından bu tedavilere sahip çıkılıp el konulmuştur. Tıp alanında, iyileştirilen bir görünümün yaşam kalitesini olumlu yönde etkileyecek şekilde nasıl kullanılabileceği düşünülmeye başlanmıştır. Bu anlayış Journal of the American Association’da yayımlanan “Tıpta Güzellik Yaklaşımının Yeniden Düşünülmesi” başlıklı bir makale ile de teyit edilmiştir (13).

Diş hekiminin eğitimli ve kendi tedavi araçları arasında bu adjuvan hizmetleri verebilecek temel becerilere sahip olduğuna ilişkin kanıt çok sezgisel ise neden bu tartışma? Amerika Birleşik Devletleri’nde, mesleki uygulamaların faaliyet kapsamlarını oluşturan ana kurum Devlet Düzenleme Kuruludur. “Aynaya bakınca düşmanın yine kendimiz olduğunu görmekteyiz”. Benim gözlemlediğim, bu dental komitelerin, yasal otorite önünde, kendilerinin selektif olarak nörotoksinleri ve enjekte edilebilir dolgu maddelerini uygulama lisanslarını her daim güvence altına almayı başaran ilerici, geleceği düşünen üyelere sahip olduğudur. Buna uygun olarak da, çoğu durumda, kanıtlanmış bir uzmanlığa ve çok sık olmamakla birlikte diagnostik spesifiteye yönelik bir talep bulunmaktadır. Güney Karolina Dişhekimliği Kurulu tarafından onaylanmış ve yayımlanmış olan istişari mütalaa’da yer alan tipik hükümlerde aşağıdakine benzer bir dil kullanılmıştır: “… Bu nitelikteki işlemler perioral alanla sınırlıdır; lisans sahibi, kabul edilebilir eğitim, kimlik ve nitelik belgelerini kurula sağlamak zorundadır; Bu tür işlemler, genel diş hekimi tarafından gerçekleştirilebilir.. ” (14). Kaliforniya gibi tıp mesleğinin, zorlu bir yarış içinde olduğu eyaletlerde dahi dental komiteler galip gelmiştir. Belirleyici nokta, ilgili dental komitelerin kendi lisans sahipleri adına ilgili yasama organlarına gerçekleri sunma konusunda istekli olup olmadıklarıdır. “Diş hekiminin nörotoksinleri ve enjekte edilebilir dolgu maddelerini doğru şekilde kullanabileceğine ilişkin dış oluşumlardan yükselen itirazlar kısa ve öz bir şekilde Samuel Clemen’den bir alıntı ile somutlaşmaktadır: Eğer söz konusu olan para değil ilke deniyorsa, söz konusu olan paradır.”

Pek çok savaşın doğasında olduğu gibi

Amerikan Diş hekimleri Birliği tarafından yayınlanan son bültenlere göre, şu anda 20’nin üzerinde eyalette genel diş hekimleri tarafından, fonksiyonel ve kozmetik endikasyonlarda, nörotoksin ve intradermal dolgu maddelerinin uygulanması onaylanmaktadır. Amerikan Yüz Estetiği Akademisi “35 eyaletin diş hekimlerine botoks ve dermal dolgu maddelerini kullanarak yüz estetiği ve tedavi amaçlı prosedürleri uygulama izni verildiğini” belirtmiştir. Nitekim bazı eyaletlerde, diş hekimlerinin bu prosedürleri hemşirelere devretmelerine de izin verilmektedir.

Çiğneme veya immediyat komşu ağız yapılarını kapsayan bir patolojik belirti olduğunda Amerika Birleşik Devletleri’nde hemen hemen bütün eyaletler ve Kanada’nın birçok kentinde diş hekimine nörotoksin ve enjekte edilebilir dolgu maddelerini uygulama ayrıcalığı tanınmıştır. Mesele, son derece dinamik olmasına rağmen, şu anda 2 eyalette, Nevada ve Kuzey Karolinada, lisans sahipleri için her iki modalite de dental uygulama kapsamında değildir.

Batı Avrupa’da, The Royal College of Surgeons ve Avrupa Standardizasyon Komitesi tarafından “sadece eğitim almış olan doktorlar, hemşireler ve diş hekimleri nörotoksin ve dolgu maddesi uygulaması gibi cerrahi olmayan kozmetik tedavileri vermelidir” şeklinde belirtilmiştir. İronik olan, yeterlilik ile ilgili itirazların gönülsüz dental komiteler veya diğer sağlık profesyonellerinden ziyade güzellik bakım endüstrisinden gelmesidir. Kozmetik uzmanları ve kuaförler, botoks ve dolgu maddeleri uygulaması gibi cerrahi olmayan müdahaleleri yapamıyor olmalarının haksız ticari kısıtlama olduğu iddiasında bulunmaktadırlar

Sonuç olarak, diş hekimi, nörotoksinlerin ve enjekte edilebilir dolgu maddelerinin dental amaçlı uygulanması konusunda iyi eğitimlidir; değilse bile tıbbi muadillerine göre daha iyi bir eğitim almıştır. Her diş hekimine bu hizmetler dayatılmamalı veya bu hizmetleri sunması beklenmemelidir. Ancak, kesin olan husus şudur ki, alan korumasının abartılıp, keyfi ve kaprisli kısıtlamalara dayanarak, diş hekimleri bu haktan mahrum edilmemelidir. Oral tanı üzerine olan önceki eğitimimizde, hastalarımıza endikasyonlar, sınırlamalar ve iyileştirme alternatiflerini dikkate alan bir teşhis ve tedavi planı sunulması nasihat edilmiştir.. Hastanın estetik kaygılarının optimize edilmesinin söz konusu olması, meselenin önemini azaltmaz. Nitekim ben, diş hekiminin konvansiyonel olmayan dental alternatifleri muhtemelen aşan, kaliteli, kapsamlı bir sonucu sunma yeteneğine sahip olduğunu söylemekteyim.

"GERÇEK yadsınamaz, kötülük ona saldırsa da cehalet onunla alay etse de, sonunda, o hep orada olacaktır. "(Winston Churchill)