Oral cerrahi girişimlerden önce antibiotik profilaksisinin uygulanması

Antibiyotik;  mikroorganizmaların üremesini engelleyen veya tahrip eden, genellikle mikroorganizmalar ya da bitkiler tarafından üretilen, streptomisin, penisilin gibi kimyasal maddelerdir(20).

Profilaksi, eski Yunanca’da önlem almayı artırmak, hastalıgı önlemek için harekete geçmek anlamına gelir(8,17). Profilaktik antibiyotik kullanımı, gösterilen ya da düşünülen enfeksiyon olmadan enfeksiyon oluşumunu önlemeye yönelik antibiyotik kullanımıdır. Antibiyotik profilaksisi, dokuda bakteri yayılımını ve cerrahi sahadaki mikroorganizmaların sayısını düşürerek, post-operatif bakteriyel enfeksiyonların sıklığını azaltmak için yapılır(8,12).

17. yüzyılda yaradaki pü ve eritemin uygun yara iyileşmesinin bir göstergesi oldugu düşünülmüştür. Yara enfeksiyonlarına karşı ilk adım 1800’lü yılların ortalarında Semmelweis’in el yıkama ile bakteriyeminin azaltılabildigini ortaya koyması ile atılmıştır. Bunu, Lister’in 1867’de karbolik asit spreyi kullanarak enfeksiyon oranlarındaki önemli düşüşü göstermesi izlemiştir. Antibiyotiklerin keşfi, cerrahi yara enfeksiyonlarının önlenmesinde çığır açmıştır. Miles ve arkadaşlarınca 1960’larda başarılı profilaktik antibiyotik kullanımının yara yerine bakteriyel patojenlerin girişinden önce olması gerektigi ortaya konmuş ve bu görüş 1969’da klinik olarak da dogrulanmıştır(8,15).

Ülkemizde 2000 yılı verilerine göre 2.737 milyon dolar tutarında ilaç tüketimi olduğu bilinmektedir. Bu değer, Kuzey Amerika için 156.004, İngiltere için 12.273, İsviçre için 1.851 milyon dolar olarak saptanmıştır. Türkiye’de ilaç endüstrisi alanında 134 firma faaliyet göstermekte olup piyasadaki mevcut ilaç sayısı 3162, ilaç dağıtım şirketi sayısı ise 5922’dir. Dünyada kişi başına düşen ilaç tüketimi açısından bakıldığında, ülkemiz son sıralarda yer almaktadır. Kişi başına yıllık ilaç tüketimi maliyeti 2000 yılında 40 dolar, 2001 yılında 38 dolar olmuştur. En fazla tüketilen ilaç 2001 yılında %18.2 ile antibiyotikler, %12.1 ile ağrı kesiciler olarak saptanmıştır(1,21).

 Gereksiz antibiyotik kullanımı ülkemizde yaygındır. Bütün enfeksiyon hastalıklarında olduğu gibi ağız içi ve dental enfeksiyonlarında da akılcı ve kanıta dayalı bir antibiyotik kullanım politikası olması gerekliliği kaçınılmaz bir gerçektir(1).

Tablo 1. Cerrahi uygulamalara göre enfeksiyon riski(3,8)

Cerrahide profilaktik antibiyotik kullanımının bazı temel prensipleri vardır(1,2,8,10,12).

1.       Profilaktik antibiyotik kullanımı klinik çalışmalarla postoperatif enfeksiyon riskini azalttığı gösterilen, temelde enfeksiyon riski %5’in üzerinde olan cerrahi girişimler için kullanılmalıdır. Enfeksiyon riskleri tablo 1’de gösterilmiştir(8,12).

2.       Antibiyotiğin uygulanma zamanı kritik önem taşır. İnsizyon sırasında ve dokuların mikroorganizmalarla potansiyel kontaminasyon süresi boyunca antibiyotiğin dokuda yeterli dozda bulunması istenir. Amaç, bakteriyel floranın azaltılması ve konağın normal savunma mekanizmalarının karşı koyabileceği düzeye getirilmesidir(8,12).

3.       Profilaktik antibiyotigin optimum uygulama zamanı ameliyattan 30-60 dakika öncedir. (8,12).

4.       Kullanılacak antibiyotik, cerrahi yarada enfeksiyon oluşturabileceği bilinen patojenlere karşı etkili olmalıdır; geniş spektrumlu antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır(1,2,17).

5.       Kullanılacak antibiyotiğin etkinliği klinik çalışmalarla kanıtlanmış olmalıdır(2,18).

6.       Mümkün olan en kısa süreçte antibiyotik kullanımı sonlandırılmalıdır. Bir çok durumda ideal olarak tek doz antibiyotik kullanımının profilaksi için yeterli olduğu görülür(1,12). Birçok cerrahi girişimde antibiyotiklerin postoperatif dönemde verilmeye devam edilmesinin gerekli olmadığı, süperenfeksiyon ve direnç gelişimini artırdığı bilinmektedir(8). Bu durumda en çok etkili, en az toksik antibiyotik seçilmelidir(1).

7.       Eğer diğer koşullar eşitse hekimin en son uyguladığı antibiyotiğin kullanılması önerilir(2).

8.       Olası yan etkiler hesaplanarak antibiyotik profilaksisi yapılmasının kar-zarar oranı göz önüne alınmalıdır(1,13).

ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ ENDİKASYONLARI

Cerrahide antibiyotik profilaksisinin temel amacı kandaki antibiyotik konsantrasyonunun yüksek tutulması, bu sayede bakteriyel profilerasyonu ve cerrahi yaradan bakterilerin yayılmasını önleyerek  bunun yanında cerrahi yarada enfeksiyon riskini azaltmaktır(8,11,13).

Antibiyotiklerin odontojen enfeksiyonlardaki kullanımları gibi profilaktik kullanımları da klinik çalışmalara dayandırılamamaktadır. Bunun sebebi dental patolojilerde antibiyotik kullanımı ile ilgili yapılan çalışmaların metodolojik kriterlere uymaması ve yeterli sayıda çalışma bulunmamasıdır. Bu yüzden genel olarak terapötik veya profilaktik antibiyotik yazımı profesyoneller tarafından oluşturulan fikir birliği açıklamalarına dayandırılır(6).

Mono mikrobiyal sistemik enfeksiyonlar; fokal enfeksiyon varlığında, belirli bir mikroorganizmaya karşı yüksek duyarlılığı bulunan ve immun sistemlerinde genel bir değişim sonucu septisemiye yatkın hastalarda gözlenen enfeksiyonlardır. Genellikle bakteriyemi oluşturan ilk adım invaziv bir uygulamadır. Bu bakteriyemi yaygın periodontal hastalıklarda iyi gözlemlenmiştir ve epitelin geçirgenliğine bağlı olarak gelişmektedir. Lokal dolaşımdaki prostoglandin düzeyi lökosit ve fibrinojen seviyesini artırmaktadır. Bu durumda kandaki dolaşım yavaşlamakta ve bakterilere geçiş yolunu sunmaktadır. Deneysel çalışmalarda bakteriyemi sonrası gelişen enfektif endokardit yüzdesi periodontal hastalığı olan sıçanlarda %48 iken sağlıklı sıçanlarda %6’dır. İnsanlarda ise invaziv işlemler sonrası bakteriyemi riski %51-55 civarındadır(9).

Enfektif endokardit ; endokardiumun eksudatif ve proliferatif iltihabi değişiklikleri olarak tanımlanır(16,19).

Enfektif endokardit; sık rastlanmayan fakat hayatı tehdit eden bir enfeksiyondur. Tanıda, antimikrobiyal tedavide, cerrahi tekniklerde ve komplikasyonların önlenmesindeki gelişmelere rağmen hala enfektif endokardite bağlı morbitite ve mortalite riski mevcuttur(16,22).

İngiltere ve Galler’de yılda 1 milyon nüfus başına 11-50 vaka görülmektedir. Buna göre her yıl 1500 enfektif endokardit vakası görülmektedir.  İlginç olan enfektif endokardit prevelansının 1940’larda antibiyotik profilaksisinin başlangıcına rağmen istikrarlı kalmasıdır. Her ne kadar bu veriler 15-20 yıllık olsa da son yapılan epidemiyolojik çalışmalarda bu verileri desteklemektedir. Bu sonuçlar antibiyotik profilaksisinin ya etkisiz olduğu yada asıl risk grubunda olan hastalara uygulanmadığını düşündürmektedir(16).

Enfektif endokarditte çoğunlukla bir kalp kapağı olaydan etkilenir ve proliferasyon kardiak boşlukların iç kısımlarında da görülebilir(16,23). Günümüzde enfektif endokarditin daha önceden var olan, genelde fibrin ve plaketlerden oluşan bir lezyonun kolonizasyonuyla ortaya çıktığı kabul edilmektedir. Bu lezyon, endotelyal tabakanın anormal gelişmesine, hastalığa, yabancı cisim bulunmasına ya da  turbülanslı kan akımına bağlı oluşabilir. Bu kan ürünlerinin (fibrinin ve plaketlerin) birikmesi non-bakteriyel trombotik endokardit olarak bilinir. Bu birikinti hasarlı endotel üzerine yapışır. Daha sonra endotel üzerinde bakteri kolonizasyonu gerçekleşir. Bu durum daha fazla plaket birikimini stimüle eder ve bakteriler lezyon üzerinde yerleşir(16,19).

Endokardit ile ilişkili kalp hastalıklarının “American Hearth Association” Kılavuzuna Göre Risk Açısından Sınıflandırılması (16,19)

Yüksek risk kategorisi

·         Kalp kapağı protezi, bioprotetik ve homograft kapaklar

·         Geçirilmiş bakteriyel endokardit

·         Siyonatik doğumsal kalp kastalığı (tek ventrikül durumları, büyük arter transpozisyonları, Fallotun tetralojisi)

·         Cerrahi pulmoner şantlar veya kanallar

İleri risk kategorisi

·         Birçok doğumsal kardiak bozukluk

·         Kazanılmış damarsal disfonksiyonu

·         Damarsal regürtasyon ile birlikte mitral valf prolapsusu

Önemsenmeyen risk kategorisi

·         İzole edilmiş sekonder atrial septal defekt

·         Atrial septal defektlerde cerrahi onarım, ventriküler septal defekt veya ductus arteriosus hastaları (6 ay boyunca rezidiv göstermemiş)

·         Geçirilmiş koroner by-pass graft operasyonu

·         Damarsal regürtasyonsuz mitral kapak prolapususu

·         Fiziksel, fonksiyonel veya zararsız kalp üfürümleri

·         Damarsal disfonksiyonsuz geçirilmiş Kawasaki Sendromu

·         Damarsal disfonksiyonsuz geçirilmiş ateşli romatizma

·         Kalp pili ve implante edilmiş defibrilatörler

Enfektif endokarditi önlemek için antibiyotik profilaksisi önerilen ve önerilmeyen dental girişimler(5,13,16,19)

Profilaksi önerilen dental uygulamalar

·         Dental çekimler

·         Cerrahi, detertraj, küretaj,cep ölçümü ve takip seanslarını içeren periodontal işlemler

·         Dental implant yerleştirilmesi ve avülse olmuş dişlerin reimplantasyonu

·         Kök kanalı tedavisi veya apex çevresinde cerrahi uygulamalar

·         Antibiyotik striplerin veya ipliklerin subgingival yerleştirilmesi

·         Braketler hariç ortodontik bantların ilk yerleştirilmesi

·         İntraligamenter lokal anestezi uygulaması

·         Kanama beklenen diş etlerin veya implantların profilaktik temizlenmesi

·         İnfekte dokularda insizyon drenaj yada diğer uygulamalar

Profilaksi  önerilmeyen uygulamalar

·         Retraksiyon ipliği uygulanan ya da uygulanmayan restoratif dental uygulamalar (operatif ya da prostodontik)

·         Lokal anestezi uygulamaları (intraligamenter hariç)

·         Kanal içi endodontik uygulamalar post yerleştirmesi ve yapımı

·         Rubber damlerin yerleştirilmesi

·         Çıkarılabilir ortodontik veya prostotontik uygulama yerleştirilmesi

·         Florid tedavileri

·         Oral radyografiler

·         Ortodontik araçların ayarlanması

·         Süt dişlerin düşmesi

Antibiyotik profilaksisi rejimleri tablolar ile gösterilmiştir;

Tablo 2: Antibiyotik Rejimleri (British Society For Antimicrobial    Chemotherapy)(7,13,16)

Tablo 5:Antibiyotik rejimleri ( American Heart Association)(16,19)

ÇEŞİTLİ ÜLKELERDE ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ UYGULAMALARI

Skane şehrindeki Farmakoloji komitesi kontrol altında olmayan diabet hastalarında ve böbrek transplantasyonu geçiren hastalarda penisilin V’nin minimum 3-5 gün uygulanmasını; kalp kapağı protezi hastalarında ise amoksisilinin tek doz uygulanmasını önermektedir(4).

Örebro şehrinde ise toplum ağız diş sağlığı merkezleri kontrol altında olmayan diabet hastalarında ve böbrek transplantasyonu geçiren hastalarda penisilin V’nin 7-10 gün uygulanmasını, kalp kapağı protezi taşıyan hastalarda ise amoksisilinin tek doz uygulanmasını önermektedir(4)  . 

Araştırmanın sonuçlarına göre İsveç’te yayınlanan kılavuzlar 1988 yılından itibaren yenilenmemiştir ve geçerliliğini kaybetmiştir. Geçen yıllar içerisinde profilaksi hakkındaki üniversal görüş değişmiştir. Diş hekimleri bu önerilere tam uygunluk sağlayamamaktadır. Şu andaki profilaksi protokollerini günlük diş hekimliği pratiklerine yerleştirememiştir(4). 

            İngiltere’de yapılan bir araştırmanın sonuçlarına göre bir çok diş hekimi cerrahi çekim ve apikoektomilerden önce profilaktik antibiyotik yazmaktadır. Oysa ki bu işlemlerden sonra postoperatif enfeksiyon riski medikal bir problemi bulunmayan hastalarda oldukça azdır. Antibiyotikler postoperatif enfeksiyon riskine karşı iyi bir cerrahi teknik ya da aseptik koşulların yerine kullanılmamalıdır. Hekimlerin %6’sından daha az bir kısmı kök kanalı tedavisinden önce ya da sonra antibiyotik kullanımını desteklemektedir. Çok seanslı tedaviler sırasında antibiyotiklerin flare-up oluşma riskini azalttığı bilinse de kullanımları tartışmalıdır(14).

            British Society of Antimicrobial Chemotherapy ‘nin kılavuzlarında AIDS, diabet ya da hemodializ hastaları için profilaksi uygulanmasına gerek yoktur denilse de bu hasta gruplarında profilaksi uygulayan hekim sayısı azımsanamaycak kadar fazladır. Buna karşılık baş-boyun bölgesinden radyoterapi gören hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımının yararları bilinse de bu hastalarda sadece %21 oranında diş hekimi profilaksi uygulamaktadır(14).

Yüksek orandaki diş hekimi kardiak problemleri bulunan hastalar güncel kılavuzların bilgilerini takip etmiştir. Ayrıca diş hekimlerinin %99’u güncel BSAC kılavuzlarına uygun olarak doğru antibiyotik ve uygulama rejimini seçmiştir(14).

            Araştırmanın sonuçlarına göre diş hekimleri gerekli endikasyonlarda olduğu kadar gerekmedikçe de antibiyotik kullanmaktadır. Antibiyotik kullanımı gerekli olmayan gruplara da uygulanmaktadır. Diş hekimlerinin yayınlanan bilgileri takip etme oranları diğer çalışmalara yüksek bulunsa da daha etkili ilaç kullanımı için açıkça kanıtlanmış bilgileri içeren kılavuzların ulaşılabilirliğine ihtiyaç bulunmaktadır(14).

SONUÇLAR

      Cerrahide antibiyotik profilaksisi uygulanmasındaki ilk amaç yapılacak girişimin hastaya sistemik bir zarar vermesini engellemek olmalıdır (bakteriyel endokardit gibi). İkincisi ise yara bölgesinde enfeksiyon oluşmasını engellemektir. Yara bölgesinde uygun şart ve koşullarda çalışıldığı zaman enfeksiyon gelişme riski düşüktür. Ancak günümüzde sistemik hastalıkların oldukça yaygın olması, oral kavitede çok sayıda ve değişik türde mikroorganizmaların bulunması diş hekiminin bu konularda bilinçli olmasını gerektirmektedir. Günümüzde diş hekimi sık sık değişik problemlere sahip hastalarla karşılaşmaktadır. Yapılan invaziv işlemler kanama odağı yoluyla bakteriyemiye yol açmaktadır. Bu yüzden diş hekimi hangi hasta grubunda hangi işlemlerin ne gibi sorunlara yol açacağını bilmek zorundadır. Doğru tedavinin ilk adımı doğru teşhis koymaktan geçmektedir. Bu bilgilerin ışığında diş hekimlerinin karşılabileceği problemleri önlemek amacıyla hangi ilaçları ve uygulamaları seçeceği konusunda da en az teşhis yöntemleri kadar dikkatli olması gerekmektedir. Bugünün bilgileri ile dünyada profilaksi hakkındaki görüşler bazı değişikliklere uğramıştır. Buradaki ilk adım hastaya zarar vermekten kaçınmak bu yüzden de gereksiz ve uygunsuz antibiyotik kullanımı sınırlamak olmuştur. Diş hekimliğinde profilaktik antibiyotik kullanılması gereken hasta grubuna enfektif endokardit için risk kategorisinde bulunan hastalar, kontrol edilmeyen diabet hastaları, hemodializ için arteriovenöz şant taşıyan hastalar ve immunsupresif hastalar (sadece invaziv uygulamalar için) girmektedir. Genel bir kural olarak enfeksiyon riskinin olduğu her durum için profilaksi endikedir. Bu hastalığın karakterine ya da operasyon tipine bağlı olarak değişebilmektedir. Ancak mümkün olan en kısa sürede ve en düşük dozda antibiyotik kullanımının sonlandırılması gerekmektedir. Son yıllarda bir çok bakteri türünün antibiyotiklere karşı direnç geliştirdiği saptanmış olup dünyadaki genel görüş uygunsuz antibiyotik kullanımını azaltmaya yönelmiştir. Profilaksi uygulanması gereken dental işlemler enfeksiyonun var olduğu ya da kanama olan bölgelerde yapılan her türlü girişim olarak özetlenebilmektedir. Bu yüzden basit dental uygulamalar için antibiyotik kullanımı sınırlandırılmalıdır. Diş hekimlerinin penisilin allerjisi bulunmayan her risk grubundaki hastada oral yoldan alım için tercih edeceği ilk antibiyotik semi-sentetik penisilin grubu ilaçlar olmalıdır. Bunun sebebi bu ilaçların kanda uzun süre yüksek konsantrasyonlarda kalması, alındığında mide içeriğinden etkilenmemesi ve oral florada bulunan bakterilerin bir çoğuna karşı etkili olmasıdır. Penisilin allerjisi bulunan hastalarda ise önerilen antibiyotik klindamisindir. Profilaktik antibiyotik kullanımı operasyon öncesi tek doz ile sınırlandırılmıştır, tek doz profilaksi ile uzun süreli antibiyotik tedavisi gören hastalar arasında etkinlik açısından bir fark bulunamamıştır. Yapılan çalışmalara göre ülkemizde ve dünyada gereksiz antibiyotik kullanımı yaygındır. Bunu önlemek adına diş hekimleri dünyada ve kendi ülkelerinde yayınlanan çalışmalardan haberdar olmalıdır. Tıp alanında bilgilerin güncellenebilir olduğu hiç bir zaman unutulmamalı ve mezuniyet sonrası eğitime daha fazla önem verilmelidir. Hekimler de hem topluma ve bireylere daha yararlı olmak hemde kişisel başarı için bu alandaki yenilikleri takibe açık, teorik bilgileri günlük pratiğine adapte edebilen kişiler olmalıdır.

Dt. Selin YANIK, Dt.Çiğdem Özçamur GÜNEŞ, Prof.Dr.Banu Gürkan KÖSEOĞLU

KAYNAKLAR

1.      Bayındır Y. Dental infeksiyonlarda doğru antibiyotik kullanımı. İnönü Üniveristesi Tıp Fakültesi Dergisi 10(4) 213-216 (2003)

2.      Chambers H. Beta-Lactam Antibiotics & Other Cell Wall- & Membrane-Active Antibiotics In: Basic and clinical pharmacology 10^th  edn. New York: Lange Medical Books 2007;754-867  

3.      Dökmeci İ. Tıbbi Farmakoloji Baskı Diyarbakır Diyarbakır Üni. Basımevi 1979 825-855

4.      Ellervall E, BjörklundF, Rohlin M, Vinge E, Knutsson K. Antibiotic prophylaxis in oral health care: administration strategies of general dental practioners. Acta Odontologica Scandinavica, 2005;63:321-32

5.      Fragiskos F. Oral surgery Berlin Heidelberg Baskı Springer 2007 349-364

6.      Gutiérrez JL, Bagán JV, Bascones A, Llamas R, Llena J, Morales A, Noguerol B, Planells P,       Prieto J, Salmerón JI. Consensus document on the use of antibiotic prophylaxis in dental surgery and procedures. Av. Odontoestomatol 2006; 22-1: 69-94.

7.      Kanatas AN, Rogers SN, Martin MVA survey of antibiotic prescribing by maxillofacial consultants for dental extractions following radiotherapy to the oral cavity. British Dental Journal volume 192 no.3 february 9,2000

8.      Karadayı K, Turan M, Şen M. Genel cerrahide profilaktik antibiyotik kullanımı. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25(1):38-42,2002

9.      Kruger GO Textbook of oral and maxillofacial surgery Fourth edition St. Louis : Mosby, 1979

10.  Leblebicioglu H. Cerrahide antimikrobial profilaksi. Klinik Derg 1996; 9: 60-3.

11.  Maestre Vera JR, Gómez-Lus Centelles MLAntimicrobial prophylaxis in oral surgery and dental procedures. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007Jan 1;12(1):E44-52

12.  Martin VM, Kanatas NA, Hardy P. Antibiotic prophylaxis and third molar surgery British Dental Journal volume 198 no.6 March 26,2005

13.  Montazem A. Antibiotic prophylaxis in dentistry. Department of oral and maxillofacial surgery, Mount Sinai of Medicine, New York october/november 1998 number 5&6 volume 65:388-392

14.  Palmer NAO, Pealing R, Ireland RS, Martin MVA study of prophylactic antibiotic prescribing in  National Health Service general dental practice in England. British Dental Journal, volume 189, no. 1, july 8 2000

15.   Polk CH, Christmas BA. Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wound infections.Am Surg 2000; 66:105-11

16.  Seymour RA , Lowry R, Whitworth MJ, Martin VM. Infective endocarditis, dentistry and antibiotic prophylaxis; time for a rethink? British Dental Journal 2000;189:610-619

17.  Swedish-Norwegian Consensus Group. Antibiotic prophylaxis in surgery. Scand J Infect Dis 1998;30:547-57

18.  Tomás Carmona I, Diz Dios P, Scully C.Efficacy of antibiotic prophylactic regimens for the prevention of bacterial endocarditis of oral origin. J Dent Res. 2007 Dec;86(12):1142-59

19.  Tong C. D, Rothwell R. B. antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations J Am Dent Assoc 2000;131;366-374

20.  Türk Dil Kurumu bilim ve sanat terimleri ana sözlüğü Available at: http://tdkterim.gov.tr/?kelime=antibiyotik&kategori=terim&hng=md

21.  Türkiye’de ilaç. İlaç endüstrisi İşverenler Sendikası Available at: http://www.ikev.org

22.  Wilson W, Taubert AK , Gewitz M, Lockhart BP, Baddour ML, Levison M, Bloger A, Cabell HC, Takahashi M, Baltimore SR, Newburger WJ, Strom L. B, Lloyd YT, Gerber M, Bonow OR, Pallash T, Shulman TS, Rowley HA, Burns CJ, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack TD. Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association: A guideline from the American Heart Association rheumatic fever, endocarditis and Kawasaki disease committee, council on cardiovascular disease in the young, and the council on cardiovascular surgery and anesthesia, and the quality of care and outcomes research interdisciplinary working group. J Am Dent Assoc 2008;139;3S-9S

23.  Yagiela JA. Prophylactic antibiotics: cardiac and prosthetic considerations. : J Calif Dent Assoc. 1995 Oct;23(10):29-40.