Benign Masseter Hipertrofisi Tedavisinde Botox Kullanımı

GİRİŞ

BMH de medikal tedavi olarak Botulinum toksininin kullanımı 90’ lı yılların ilk yarısında gündeme gelmiştir. Moore ve Wood (1994) ile Smyth (1994) tarafından ilk başarılı sonuçları bildirilen medikal tedavi şeklinin cerrahi yöntemlere alternatif olabileceği öne sürülmüştür. Botulinum toksini, nöroloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon, göz hastalıkları ve estetik plastik cerrahi gibi branşlarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Son yıllarda ağız-çene bölgesindeki kullanımı da popülerlik kazanmaktadır (Laskawi  2008; Tablo 1).

Yurdumuzda BMH tedavisinde Botox kullanımına dair ilk çalışma Yaman ve ark. (1997) tarafından yayınlanmıştır.

Sunulan çalışmada, Botulinum toksin tip A kullanılarak tedavileri yapılan iki BMH olgusu sunulmuştur.   

23 yaşındaki bayan hasta bilateral temporomandibüler eklem bölgesinde ağrı, klik ve akut kilitlenme hikayesi ile başvurdu. Fonksiyonlarda her iki çene ekleminde de artan ağrılar bulunduğunu, ağrıların sabahları daha da fazlalaştığını bildirdi. Çene eklemi şikayetleri için analjezik, antienflamatuar ilaçlar, restoratif tedavi, okluzal splint gibi konservatif tedavilerin uygulandığı ancak düzelme olmadığı, geceleri devamlı dişlerini sıktığı özellikle son günlerde ailenin diğer bireyleri tarafından da gıcırtıların duyulduğunu bildirdi. Hastanın maksimum ağız açıklığı 33 mm, lateral hareketlerin ise 7 mm olduğu tespit edildi. Hastanın dişleri sıkılı iken masseter kaslarının hipertrofik olduğu gözlendi (Resim 1). Radyolojik incelemelerde patolojiye rastlanılmadı. Laboratuar bulguları normal sınırlarda idi. Hastaya BMH tanısı konularak Botox enjeksiyonu planlandı ve onayı alındı. Her iki taraf masseter kasın en fazla hipertrofi gösteren bölgesine 30’ar ünite Botox (Botulinum toxin A, Allergan Inc, USA) enjeksiyonu yapıldı. Dördüncü günden itibaren masseter kasda tonus kaybı izlendi. İkinci haftanın sonuna doğru hastanın çene eklemine ait şikayetlerinde belirgin azalma izlendi. Geceleri muhtemelen kasta oluşan paraliziye bağlı dişlerini sıkmadığı, sabahları temporal bölgede hissettiği ağrıların geçtiği, ancak klik sesinin devam ettiğini bildirdi. Beşinci ayın sonunda yapılan kontrollerde hastanın, masseter kaslarındaki atrofinin kısmen geri döndüğü ancak hastanın sonuçtan memnun olduğu tespit edildi (Resim 2). 

Olgu 2

21 yaşındaki erkek hasta, yüzündeki estetik şikayetler ile başvurdu. Anamnezinde, çenesindeki şişliğin  arkadaşları tarafından alay konusu edildiğini bildirdi. Klinik muayenesinde dişlerin sıkılı olduğu durumda daha belirgin olmak üzere masseter kasların hipertrofik olduğu izlendi (Resim 3). Radyolojik ve laboratuar  bulgular normal sınırlar içerisinde idi. BMH tanısı ile Botox (Botulinum toxin type A, Allergan Inc, USA) enjeksiyonu planlandı. Hastaya konu ile ilgili detaylı bilgi verilerek yazılı onayı alındı. Sağ ve sol masseter kasın, en fazla hipertrofi gösteren alt kutbu palpasyonla tespit edildi ve bilateral olarak 40’ar ünite Botox enjeksiyonu yapıldı. Üç gün boyunca bölgeye masaj tavsiye edilerek hasta kontrole alındı. Enjeksiyon sonrası 2. haftadan itiberen kasta belirgin bir paralizi geliştiği ve fasiyal konturun düzeldiği izlendi. Beşinci ayın sonunda yapılan kontrolde masseter kaslarda belirgin atrofi oluştuğu izlendi (Resim 4). Hasta sonuçtan son derece memnun olduğunu gerekirse aynı enjeksiyon tekrarlatabileceğini bildirdi 

Botulinum toksin, anaerobik Gram pozitif bir bakteri olan Clostridium botulinum tarafından üretilen, 150.000 dalton ağırlığında bir proteindir (NIH, 1991). Oral yoldan alındığında Botulizm denilen besin zehirlenmesine sebep olur. Toksinin A,B,C1,C2,D,E,F ve G olmak üzere sekiz farklı tipi vardır. Terapötik amaçla en yaygın kullanılanı tip A dır. Botulinum toksin A, ilk kez 1980 yılında Scott  tarafından strabismus ve blefarospazm tedavisinde lokal olarak uygulanmıştır. Takip eden çalışmalarda, 1989 yılında FDA (Food and Drug Administration) tarafından, starbismusta, blefarospazmda ve hemifasiyal spazm gibi fasiyal sinir bozukluklarında kullanımı onaylanmıştır (AAO, 1989).

Botulinum toksinin terapötik etkinliği uygulandığı kasta kemodenervasyon ve lokal paralizi oluşturma yeteneğine bağlıdır (NIH, 1991). Toksin 100 kilo daltonluk bir ağır zincir ve 50 kilo daltonluk bir hafif zincirden (1 kilo dalton=1000 dalton) oluşmaktadır. Ağır zincirin C terminali, nöromusküler kavşakta, presinaptik membrana kuvvetle bağlanır. Endositoz yoluyla içeri girdikten sonra, ağır zincirin 50 kilo daltonluk N terminali bir kanal oluşturarak, hafif zincirin endozomdan sitozole geçmesini sağlar. Bu lokalizasyonda toksin tip A, SNAP-25 (synaptosomal-associated protein-25) adı verilen proteine etki ederek asetil kolin salınımını inhibe eder. Oluşan kemodenervasyon kasta zayıflık ve atrofiye neden olur (Biglan ve ark. 1988, Jankovic 1994). Botulinum toksininin etkisi 12-72 saatte başlar, 2-6 hafta arasında maksimuma ulaşır, 3-6 ay kadar devam eder. Toksinin terapötik dozları, kaslar ve bölgeler arasında son derece değişkenlik göstermektedir (Robinson ve Hillel 1993). Kullanımda değişik markalarda Botulinum toksin tip A preparatı bulunmasına rağmen yaygın olarak Botox ve Dysport tercih edilmektedir. Botox, liyofilize toz halinde her flakonda 100 ünite toksin içerir (Eski adı Oculinum; Allergan Pharmaceuticals, Irvine, California, USA) ve ABD’de üretilmektedir. Dysport ise 500 ünite toksin içermekte (Ipsen Ltd.Slough, UK) ve İrlanda’ da üretilmektedir. Ancak bu preparatlarda tanımlanan üniteler (mouse ünit) birbirinden tamamıyla farklı olup, günümüze değin herhangi bir çevirim tablosu oluşturulmamıştır. Ayrıca bu ilaçların terapötik etkinliği ve uygulanacak miktarları konusunda yeterli klinik bilgiler bulunmamaktadır. Bu açıdan üretici firmalar önerdiği dozajlar genel kriterler olarak kabul edilmektedir.

Botulinum toksini kontrendikasyonları arasında, myastenia gravis, Eaton-Lambert sendromu, motor nöron hastalığı, aminoglikozit kullanımı ve hamilelik sayılabilir (Biglan ve ark 1998, Jankovic 1994, Robinson ve Hillel 1993, Scoot 1980, Siatkowski ve ark. 1993). Toksinin yan etkileri nadir olup, enjeksiyon yerinde eritem, genel yorgunluk, bulantı, başağrısı, kasta aşırı lokal zayıflık ve antikor oluşumu bildirilmiştir (Siatkowski ve ark. 1993, Laskawi 2008) .  

Toksinin yüz bölgesindeki BMH’de ve çeşitli asimetrilerdeki kullanımı nispeten yenidir (Laskawi 2008). BMH’de medikal tedavi ajanı olarak Moore ve Wood (1994) ile Smyth (1994) tarafından kullanımı önerilmiştir. BMH’nin cerrahi ile düzeltilmesinde karşılaşılan birçok problemin bu yöntem ile giderilebileceği ve önemli bir alternatif olabileceği öne sürülmektedir. Güncel çalışmalarda, Kim va ark (2005), Arikan ve ark (2006),Yu ve ark (2007) ile Ahn ve ark (2007) masseter kas hipertrofisinin medikal tedavisinde Botulinum toksin’in etkili olduğunu bildirmişlerdir. Ancak Al-Muharraqi ve ark (2009)  konu ile ilgili randomize-kontrollü klinik çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu tespit etmişlerdir.

 Çalışmamızda 1. olguda yüz konturlarında belirgin bir düzelme izlenmiş, ikinci olguda ise kontur düzelmesine ilaveten temporomandibüler eklemde kas spazmına bağlı gelişen disfonksiyonun tedavisi sağlanmıştır. Uygulanan dozlar tarafımızdan, mevcut literatür ışığında, olguya göre yorumlanarak seçilmiştir. Enjeksiyon sonrası beşinci ayın sonuna kadar yapılan takipte her iki olguda da minimal geri dönüş izlenmiştir. Toksinin uzun dönem etkileri henüz tam olarak bilinmemektedir (Laskawi 2008).

Botox uygulamasının en önemli dezavantajı, solüsyonun maliyetinin yüksek olmasıdır. Ancak cerrahi girişimin beraberinde getirebileceği komplikasyonlar gözönüne alındığında maliyetinin kabul edilebilir olduğu söylenebilir.

·          AAO Statement. Botulinum toxin therapy of eye muscle disorders. Safety and effectiveness. American Academy of  Ophthalmology. Ophthalmolgy 1989; 2: 37-41.

·          Ahn KY, Kim ST. The change of maximum bite force after botulinum toxin type a injection for treating masseteric hypertrophy. Plast Reconstr Surg. 2007;120:1662-1666.

·          Al-Muharraqi MA, Fedorowicz Z, Al Bareeq J, Al Bareeq R, Nasser M. Botulinum toxin for masseter hypertrophy. Cochrane Database Syst Rev. 2009:21;(1):CD007510.

·          Arikan OK, Tan FU, Kendi T, Koc C. Use of botulinum toxin type A for the treatment of masseteric muscle hypertrophy. J Otolaryngol. 2006 ;35:40-43.

·          Biglan AW, May M, Bowers RA. Management of facial spasm with Clostridium botulinum toxin, type A (Oculinum). Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988; 114: 1407-1412.

·          Borodic GE, Cheney M, McKenna M. Controlateral injection of botulinum A toxin for the treatment of hemifacial spasm to achieve increased facial symmetry. Plast Reconstr Surg 1992; 90: 972-977.

·          Borodic GE, Pearce LB, Cheney M, et al. Botulinum A toxin for treatment of aberrant facial nerve regeneration. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 1042-1045.

·          Clark RP, Berris CE. Botulinum toxin: A treatment for facial asymmetry caused by facial nerve paralysis. Plast Reconstr Surg 1989; 84: 353-355.

·          Gurney CE. Chronic bilateral benign hyertrophy of the masseter muscle. Am J Surg 1947; 73: 137-139.

·          Iizuka T. Excessive transvers facial width: Surgical correction of masseter muscle hypertrophy. In: Bell WH. Modern Practice in Orthognathic and Reconstructive Surgery. WB Saunders: Philadelphia, 1992; 427.

·          Jankovic J. Botulinum toxin in movement disorders. Current Opinion in Neurology 1994; 7: 358-366.

·          Kim NH, Chung JH, Park RH, Park JB. The use of botulinum toxin type A in aesthetic mandibular contouring. Plast Reconstr Surg. 2005 ;115:919-930.

·          Legg JW. Enlargement of the temporal and masseter muscle on both sides. Trans Pathol Soc London. 1880: 31: 361-366.

·          Moore AP, Wood GD. The medical management of masseteric hypertrophy with botulinum toxin type A. Br J Oral Maxillofac Surg 1994; 32: 26-28.

·          National Institutes of Health (NIH) Consensus Conference. Clinical use of botulinum toxin. Connecticut Medicine 1991; 55: 471-477.

·          Robinson LR, Hillel AD. Botulinum toxin treatment for motor control disorders. Physical Medicine and Rehabilitation clin North America. 1993; 4: 731-742.

·          Scott AB. Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery. Ophthalmology 1980; 87: 1044-1049.

·          Siatkowski RM, Tyutyunikow A, Biglan AW. Serum antibody production to botulinum A toxin. Ophtalmology 1993; 100: 1861-1866.

·          Smyth AG. Botulinum toxin treatment of bilateral massetric hypertrophy. Br J Oral Maxillofac Surg 1994; 32: 29-33.

·          Yaman Z, Özkal Ş, Göktepe S. Bening masseter hipertorofisinin Botulinum toksin tip A ile tedavisi. İ. Ü. Diş Hak Fak Der. 1997; 31:3-6.

·          Yu CC, Chen PK, Chen YR. Botulinum toxin a for lower facial contouring: a prospective study. Aesthetic Plast Surg. 2007;31:445-451; discussion 452-453.

TABLOLAR

Tablo 1.

Baş ve boyun bölgesinde disiplinler arası yaklaşımla, Botulinum toksin tip A kullanılarak tedavi edilebilen bozukluklar  (Laskawi 2008).