Çocuk istismarı ve ihmalinin dişhekimliği açısından değerlendirilmesi

Çocuk istismarı, çok geniş anlamda, belli bir zaman dilimi içinde bir yetişkin

tarafından çocuğun o kültürde kabul edilmeyen bir davranışa maruz kalması

şeklinde tanımlanabilmektedir. Bu davranışlar ülke içinde veya ülkeler arasında

farklı boyutlarda gözlenebilmektedir (1).

WHO’nun (World Health Organisation-Dünya Sağlık Örgütü), 1985 yılında

yapmış olduğu tanımlamaya göre ise “Çocuğun sağlığını, fiziksel gelişimini,

psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen bir yetişkin toplumu veya ülkesi

tarafından bilerek veya bilmeyerek yapılan davranışlar” çocuk istismarı olarak kabul

edilmektedir (1).

Çocukluk çağı travmaları içinde çocuk istismarı yinelenebilirliği, çocuğa

genellikle en yakınları tarafından yapılıyor olması nedeniyle tanımlanması ve tedavi

edilmesi en zor olan travma olarak nitelendirilmektedir. Uzun dönem içinde fiziksel,

psikolojik ve sosyal sonuçları gözlenmektedir (14).

Çocuk ihmali genelde ailenin, ilgili kurumların ya da devletin çocuğa karşı en

temel sorumluluklarını yerine getirmemesi şeklinde ifade edilmektedir. Bir bütün

olarak toplum, kurumlar ve bireyler tarafından geliştirilen ihmal davranışı, çocukların

eşit hak özgürlüklerinden yoksun bırakılması sonucunda onların en üst düzeyde

gelişimlerini engelleyici davranışlar olarak ortaya çıkmaktadır. Çocuğun bakım ve

beslenme gereksinimlerinin yeterince karşılanmaması, gerekli tıbbi müdahalelerin

yapılmaması, anne-baba olarak çocuğa karsı danışmanlık görevinin yeterince yerine

getirilmemesi ve çocuğun tek başına bırakılması ihmal davranışına örnek olarak

verilebilir (2).

İhmal ve istismarı birbirinden ayıran en temel nokta istismarın aktif, ihmalin ise

pasif bir olgu olmasıdır (2).

Dünyada %1-10 sıklığında görülen çocuk istismarı, ülkemizde %10-53 olarak

bildirilmektedir (18).

1992 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde (A.B.D) Ulusal Çocuk İstismarı ve

Önlenmesi Merkezinin yaptığı bir araştırmada istismar veya ihmale uğramış

2,694,000 olgu bildirilmektedir (12). Yine A.B.D’de çocuk istismarı nedeniyle günde

üç çocuk ölümü meydana gelmektedir (7).

Çocuklara yönelik gerçekleştirilen istismar ve ihmal durumlarının ortaya

çıkarılmasında diş hekimlerinin de önemli bir rolü bulunmaktadır (3).

Becker ve ark. yapmış oldukları bir çalışmada Boston’da bulunan Children’s

Hospital Medical Center’da beş yıllık bir periyodu kapsayan dönemde kayıtlı 260

olgunun %49’nda orofasiyal travma varlığı bildirmişlerdir (3,13).

Becker ve ark. yapmış oldukları farklı bir çalışmada ise diş hekimlerine çocuk

istismarı olgularının teşhisi ile ilgili olarak bir anket uygulamışlar ve %33’nün kafa

yaralanmaları, %61’nin yüz yaralanmaları ve %6’sının intraoral yaralanma şeklinde

olguları teşhis ettiklerini bildirmişlerdir (6, 13).

Çocuğun yaşı dolayısıyla istismar olmaksızın meydana gelen yaralanmaların

büyük bir kısmı ağız çevresinde oluştuğu için istismar olgularından dikkatle ayırt

edilmelidir (5).

Çocuklara yönelik gerçekleştirilen bu tür davranışları;

1-Fiziksel istismar

2-Cinsel istismar

3-Duygusal istismar

4-İhmal

olarak sınıflandırabiliriz .

1-FİZİKSEL İSTİSMAR:

 Kasten yapılan, çocuğun sağlığını olumsuz yönde etkileyen ve acı veren,

gelişiminde sürekli zarara yol açabilecek şiddet hareketlerini içermektedir. Genel

anlamda ise “çocuğun kaza dışı yaralanması” olarak tanımlanabilmektedir (10, 17).

Fiziksel istismar olgularının yaklaşık olarak %50’sinde belirtiler orofasiyal

bölgede oluşmaktadır. Bu da diş hekimlerinin bu olguları tanımlayıp, ortaya

çıkarmasında önemli bir konumda olduklarının bir göstergesidir (5).

Baş:

        Kafatası yaralanmaları

        Kafa derisi ve saçlar: subdural hematomlar, subgaleal hematomlar, kulak

            arkasında gözlenen ezikler

Yüz:

   Gözler:

        Retinal hemoraji

        Morarmış gözler (Rakun gözler)

        Ptosiz

           Burun:

        Kırıklar

     Dudaklar:

        Yanıklar

        Yırtılmalar

        Angular abrazyonlar

        Bereler

     Intraoral:

        Frenilum yırtılmaları

        Damakta, dişetinde, dilde veya ağız tabanında gözlenen yanıklar veya

            yırtılmalar

        Rezidual diş kökleri

Maksilla / Mandibula:

        Kırıklar veya önceden meydana gelmiş travma izleri (yüz kemiklerinde, kondilde, ramusta veya simfizde gözlenen kırıklar)

        Önceden meydana gelen kırıklara bağlı oluşmuş maloklüzyonlar

Dişler:

        Kırık dişler

        Mobil dişler

        Avulse dişler (total lüksasyona uğramış dişler)

        Yer değiştirmiş dişler

        Renkleşmiş dişler (açıklanamayan nedenlerden oluşmuş veya bir önceki

            travma nedeniyle nekroze olmuş olabilir)

        Tedavi edilmemiş rampant çürükler

        Tedavi edilmemiş gözlenebilir enfeksiyonlar veya kanama

Ayrıca baş, yüz, boyun ve ağza ütü, sigara, kemer, kaynar su veya yakıcı

sıvılar vs. kullanılarak ya da ısırma suretiyle yapılan ve travmaya yol açan

durumlar da izlenebilmektedir (5, 9, 16).

Isırık İzleri:

Bu tür yaralanmalar daha çok fiziksel veya cinsel istismarla

ilişkilendirilmektedir. Çoğu zaman çocukluk döneminde sık rastlanan bir durum

olduğu için yanlış teşhis edilmektedir (5). Tipik olarak oval veya dairesel

görünümdedir. Diş izleri arasındaki alanda fiziksel veya cinsel istismarın sonucu

olarak oluşan bir hemorajik alan gözlenmektedir. Çocuğun herhangi bir yerinde

gözlenebilmesine rağmen daha çok yanaklarda, sırtta, kollarda görülmektedir

(5).

Fiziksel istismar olgusuyla karşılaşan hekim tanıdan emin olmasa bile diğer

birimlerden görüş alıp, konuyu iyice araştırmalıdır (8).

    2-CİNSEL İSTİSMAR

Diğer bir istismar şekli olan cinsel istismar, cinsel doyum için çocuğun

kullanılması ya da bir başkasının çocuğu bu amaçla kullanmasına izin verilmesi

olarak tanımlanabilmektedir (2). Toplumca kabul edilmeyen ve duygusal açıdan en

yoğun yaşanan cinsel istismar türünün, aile içinde, çocukla kan bağı olan kişiler

arasında ya da çocuk tarafından tanınan kişiler tarafından gerçekleştirildiği bilinen

bir gerçektir (11).

     Cinsel istismarın orofasiyal bölgedeki belirtileri;

        Gonore

        Condylamata Acuminata (Kondilama)

        Sifiliz

        Herpes Simpleks Virüs TİP II (Genital Herpes)

        Eritem ve Peteşiler 

olarak bildirilmektedir (9, 11).

Gonore: Cinsel istismara uğrayan çocuklarda sıklıkla gözlenen bir

durumdur. Dudaklarda, dilde, damakta, yüzde ve farinkste semptomatik olarak

görülmektedir. Özellikle farinkste eritemden ülserasyonlara, vezikülopüstüllerden

psödomembranöz lezyonlara varan şekillerde ortaya çıkar (11).

Condylamata Acuminata (Kondilama) : Genellikle aynı anda çok sayıda oluşan

(tek olarak da gözlenebilir), karnıbahar şeklinde, geniş tabanlı, renkleri çevre

mukozaya göre daha açık olan lezyonlardır. Oral kavite haricinde anal ve genital

bölgede de gözlenebilmektedir (11).

Sifiliz : Etkeni Treponema pallidum olan hastalık erken ve geç dönem olmak

üzere iki ayrı periyotta incelenebilir. 1.devrinde etkenin deri veya mukozadaki bir

defektten içeri girmesinden yaklaşık 3 hafta sonra “şankr” olarak isimlendirilen bir

papül oluşur. Geç dönemde papüller değişikliğin mukozada oluşmasına müköz plak

adı verilir (5,9, 11, 15)

Herpes Simpleks Virüs Tip II (Genital Herpes): Herpes Simpleks Virüs Tip II

tarafından oluşturulan, oral veya perioral bölgede ağrılı, kırmızı renkli veziküller

bulunmaktadır (9).

Eritem ve Peteşiler: Özellikle sert ve yumuşak damağın birleşim hattında

gözlenen eritem ve peteşiler cinsel istismarın bir göstergesi olarak kabul edilmektedir

(11).

 3-DUYGUSAL İSTİSMAR

Duygusal istismar tek başına görülebildiği gibi fiziksel ve cinsel istismarla

birlikte de görülmektedir. Ebeveynlerin ya da çevredeki diğer yetişkinlerin çocuğun

yeteneklerinin üzerinde istek ve beklentiler içinde olmalara ve saldırganca

davranmaları anlamına gelen duygusal istismarın izleri yaşam boyunca kendini

gösterebilmektedir (2).

Anne babası tarafından sürekli eleştirilen, aşağılanan, sevgi ve ilgi ihtiyacı

yeterince karşılanmayan çocuklar, pasif kişilik özelliklerine sahip, kendine güveni

olmayan ve antisosyal davranışlar gösteren kişiler olarak tanımlanmaktadır. Bu

çocuklarda normal zihinsel kapasite olmasına rağmen, öğrenme güçlüğü ve dikkat

dağınıklığı gibi sorunlar görülmektedir (2).   

Duygusal istismar olgularında fiziksel ve cinsel istismarda olduğu gibi somut

fiziksel bulgular bulunmamaktadır. Tek başına olabileceği gibi birçok olguda diğer

istismar türleriyle birlikte bulunduğu tespit edilmiştir (1).

       4- İHMAL

Çocukta ihmal kavramı genel olarak “Çocuğa bakmakla yükümlü olan kişilerin bu

yükümlülüğünü yerine getirmemesi, çocuğu fiziksel ya da duygusal olarak ihmal

etmesi” olarak tanımlanabilir. Çocuk ihmali veya pasif çocuk istismarı, ana-baba

veya bakıcıların çocuğun iyi yetişmesi, iyi durumda olabilmesi için gerekli temel

gereksinimlerini örneğin bakım, koruma, beslenme, giyim, tıbbi bakım ve eğitimini

ihmal edilmesidir. İhmal ana-baba ya da bakıcının çocuğa bakma ve koruma

yükümlülüklerini gereğince yerine getirmemeleri sonucu ortaya çıkar (1).

     İhmalkar ebeveynler;

–          Küçüklüklerinde istismar ve ihmale uğramış

–          Genç, yalnız ve bağımlı

–          Alkol veya uyuşturucu kullanıyor

–          Mental olarak yetersiz olabilmektedir (10, 18).

 İhmale uğrayan çocuklar ise;

                  –     Geniş bir ailenin en küçük çocuğu olma

                  –     Fiziksel ya da mental sorunu olma

                  –     İstenmeyen doğum sonucu dünyaya gelme

                  –     Prematüre veya düşük doğum ağırlığı ile doğmuş olma gibi

özelliklere sahip olabilmektedirler (9).

           İhmal anlaşılması ve teşhis edilmesi oldukça zor olan bir kavramdır (9).

Ağız-Diş Sağlığının İhmali:

Ağız-diş sağlığının ihmali Amerikan Pediatrik Diş Hekimliği Akademisi (AAPD)

tarafından “Ebeveyn ya da bakmakla yükümlü olan kişinin kasıtlı olarak yeterli

fonksiyonun ve ağrısız ve enfeksiyonsuz bir oral sağlık düzeyinin sağlanmasında

etkili olan tedavilerin uygulatılmaması veya yarıda bırakılması” şeklinde

tanımlanmaktadır (11).

Ağız-diş sağlığının ihmali fiziksel istismarın bir alt grubu olarak da

nitelendirilmektedir (10).

      Ağız-diş sağlığının ihmali;

–          Çocuğun beslenmesini zorlaştıran ya da imkansız hale getiren,

–          Kronik ağrıya yol açan

–          Çocuğun gelişimini geciktiren-engelleyen

                  –     Çocuğun günlük aktivitelerini (oyun oynama, yürüme, okula gitme gibi) gerçekleştirmesini zorlaştıran yada imkansız hale getiren durumlara yol açabilmektedir (10).

     Ağız-diş sağlığının ihmalini düşündüren durumlar denilince;

–          Tedavi edilmemiş rampant çürükler,

–          Tedavi edilmemiş ağrı, enfeksiyon, kanama ve orofasiyal bölgeyi

etkileyen travma varlığı etkili olamaktadır (11).

Ağız-diş sağlığının ihmalinin teşhisi zor olabilmektedir. Tam bir karara

varmadan önce ihmalinden şüphelenilen kişinin/ kişilerin finansal, entelektüel ve

sosyal özellikleri gözden geçirilmelidir (11).

Sonuç Olarak;

 İstismar ve ihmal vak’aları önemli olgulardır. İstismara uğramış bir çocuğa yaklaşımda en önemli noktalardan birisi de çocuğun daha fazla zarar görmesini önlemektir. İstismarın önlenmesi oldukça güç bir konudur. Çocuğun sağlığına yaklaşımda şiddetin erken tanısı ve çözümünde multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir.

İstismar ve ihmal, eğitim seviyesi azaldıkça artış gösteren kavramlardır. Aile merkezli destek programlarına, eğitime verilen önemin ve bilincin artırılması, çocuğun topluma kazandırılması, konu ile ilgili gerekli ve aynı zamanda caydırıcı olacak nitelikte yasal düzenlemelerin yapılması gerekmektedir.

Diş hekimleri olarak bir istismar ya da ihmal olgusunun teşhis edilmesinde oldukça önemli bir konumda olduğumuzun bilincinde olmalıyız. Bu konu hakkında mezuniyet öncesinde ve sonrasında gerekli eğitimin verilmesi; bu olguların teşhisinde ve gerekli önlemlerin alınmasında yardımcı olacaktır.

Dt. Esra Yamaç, Prof. Dr. Zeynep Aytepe

İ. Ü Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti A. D

KAYNAKLAR

1- Aksoy E., Çetin G., İnanıcı M.A., Polat O., Sözen Ş., Yavuz F., “Çocuk İstismarı ve İhmali” İ.Ü. Adli Tıp Kurumu, Adli Tıp Ders Notları 2004

2- Aral N., Gürsoy F., “ Çocuk Hakları Çerçevesinde Çocuk İhmali ve İstismarı”, Milli Eğitim Dergisi Temmuz-Ağustos-Eylül 2001, Sayı 151

3- Becker B.D., Needleman L.H., Kotelchuck M., “ Child Abuse and Dentistry: Orofacial Trauma and It’s Recognition by Dentists”, JADA 1978;24-28

4- Cairns A., Murphy M., Welbury R., “An Owerview and Pilot Study of the Dental Practitioners Role in Child Protection”, Child Abuse Review vol.13:65-72

5- Committee on Child Abuse and Neglect, “Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect” Pediatrics 1999;104:348-350

6- da Fonseca A.M., Feigal J.R., ten Bensel W.R., “Dental Aspects of 1248 Cases of Child Maltreatment on file at a Major County Hospital”, Pediatric Dentistry: May-June, 1992 Vol.14, No:3;152-7

7- Gutmann E.M., Solomon S.E., “Family Violence Content in Dental Hygiene Curricula: A National Survey”, Journal of Dental Education Sept.:999-1005, 2002

8- Hancı H.İ., “Çocuk İstismarına İlişkin Yasal  Düzenlemeler”,    http:www.med.ege.edu.tr/hanci, 07.12.2004

9- Jessee A.S., “Child Abuse and Neglect: Implications for the Dental Profession”, J.Contemp Dent Pract, 2003 May;(4)2:092

10- Jessee A.S., “Dental Neglect: Risk Factors as Determinants of Dental Neglect in Children”, Journal of Dentistry for Children 1998 Jan-Feb;17-20

11- Jessee A.S., “Orofacial Manifestations of Child Abuse and Neglect”, American Family Physician, Nov.1, 1995;1829-34

12- Mouden D.L., Bross C.D., “Legal Issues Affecting Dentistry’s Role in Preventing Child Abuse and Neglect”, JADA, Vol.126, Aug. 1995;1173-1180

13- Needleman  H.L., “Orofacial Trauma in Child Abuse: Types, Prevalance, Managemant and Dental Profession’s Involvement”, Pediatric Dentistry; May.1986, Vol.8 Special Issue1:71-80

14- Oral H., Hancı H., Can D., Kaplan Ş., Miral S., Tepeli N., Bulguç G.A., Polat S., Ateş N., Uran N., Tıraş B., Aksel Ş., Yaprak I., “İzmir’de Eğitim Hastanelerinde Çocuk İstismarı Tanısı Olan Olgularla İlgili Çocuk İstismarı Araştırma Grubunun Onsekiz Aylık Deneyimi”, http://med.ege.edu.tr/~hanci/istismarveri.htm-52k, 17 Mart 2005

15- Özbayrak S.,” Ağız Hastalıkları Atlası Tanı Kriterleri, Ayırıcı Tanı ve Tedavi Yaklaşımları” Quintessence Yayıncılık Ltd. Şti. 1.Baskı , 2003

16- Senn R.D., McDowell D.J., Alder E.M., “ Dentistry’s Role in the Recognition and Reporting of Domestic Violence, Abuse and Neglect”, Dental Clinics of North America Vol.45 No:2 April 2001; 343-363

17- Takayama I.J., Wolfe E., Coulter P.K., “Relationship Between Reason for Placement and Medical Findings Among Children in Fostercare”, Pediatrics 1998, 101;201-207

18- Wandera A., Opinya G.N., “Parental Child Abuse and Neglect From a Pediatric Dental Clinic: Two Case Reports” East African Medical Journal Vol.66 No:4 April 1989;293-9

19- Yılmaz G., İşiten N., Ertan Ü., Öner A., “Bir Çocuk İstismarı Vak’ası”, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, Cilt 46, Sayı 4, 2003