2019 Aralık ayında Çin’in Hubai eyaleti Wuhan şehrinde sağlık otoriteleri tarafından hızlı yayılabilen bir pnömoni türü görülmüş ve 8 Ocak 2020 tarihinde Çin Hastalık Kontrol ve Önleme merkezi tarafından hastalığın patojeni Covid-19 olarak belirlenmiştir. Bu virüs daha sonra resmi olarak SARS-CoV-2 olarak tanımlanmıştır (1). Salgının başlangıcında ilk tespit edilen vakaların Wuhan’da canlı hayvan satan ve daha sonraları hastalık kaynağı olabileceği olduğu düşünülerek kapatılan pazaryeri ile bağlantılı olduğu görülmüştür. Daha sonra aradan kısa bir zaman sonra hastalığın insandan insana bulaştığı görülmüştür (15).
Çin’de başlayan bu salgın daha sonra kitlesel bir salgın haline geldi. SARS-CoV2 olarak tanımlanan bu virüsün, şiddetli solunum yolu sendromu (SARS)’dan ve Orta Doğu Solunum Sendromu (MERS-CoV)’dan çok daha bulaşıcı olduğu görülmüş ve insandan insana bulaşabilme özelliğinde dolayı 18 Şubat 2020 tarihine kadar 26 ülkede 73 450 vakaya, 1875 ölüme, 20 Haziran 2020 sonunda ise dünya çapında yaklaşık 400 bin ölüme ve 7 milyondan fazla insanın enfekte olmasına neden olmuş, sonrasında ise 100’den fazla ülkeyi etkileyen pandemik oranlara ulaşmıştır (4, 5, 12, 14).
Etkeni 2002 tarihinde ortaya çıkan bir diğer pandemi olan şiddetli akut solunum yolu sendromu (SARS)’ın etkeni ile benzerlik göstermesinden dolayı SARS-CoV-2 olarak adlandırılmıştır. Bu benzerliğin nedeni ise her iki etkeninde insan angiotensin dönüştürücü enzim-2 (ACE-2)’ye bağlanmasıdır (6). 
Sars –CoV2 aynen SARS CoV’daki gibi anjiotensin dönüştürücü enzim-2 (ACE-2) hücre reseptörü yolu ile hücre içine girer. Bu reseptörün aracılığı ile konakçı hücrelere giriş viral enfeksiyonun ilk adımıdır (9). Korona virüsün viral zarfındaki sivri bir protein konakçı hücrelerin zarındaki spesifik reseptörlere bağlanabilir. Daha önce yapılan çalışmalarda ACE2’nin SARS CoV2 için spesifik bir fonksiyonel reseptör olduğu gösterilmiştir (11).
{reklam}
Daha ileriki çalışmalar ise SARS-CoV2 Spike proteinini ACE 2’ye bağlanma affinitesinin SARS- CoV’un ACE 2’ye olan affinitesinden 10 ila 20 kat fazla olduğunu göstermiştir (13).
ACE-2 (SARS-CoV-2 ile ACE-2) hücreler ağızdaki tükürük bezi kanal epiteli ile morfolojik olarak uyumlu olmasının yanı sıra solunum yolu boyunca bol miktarda tespit edilmiştir. Çin’de yapılan bir çalışmada ACE-2 hücrelerinin oral mukozada, dil dorsumunda, bukkal ve periodontal dokularda, dil tabanın da daha yüksek oranda bulunduğu, bu bakımdan diş hekimliği uygulamalarının Covid-19 açısından yüksek risk taşıdığı gösterilmiştir (10).
Belirtiler
Covid-19 semptomları spesifik değildir ve diğer viral solunum yolları enfeksiyonlarından güvenilir bir şekilde ayırılabilen bir klinik özelliği yoktur. SARS –CoV2 ile infekte olan kişilerdeki klinik belirtiler ateş, kuru öksürük, halsizlik olmakla birlikte bu semptomların diğer solunum yolu hastalıklarına göre ayırt edici değillerdir. Vakaların çoğu kendiliğinden iyileşme gösterse de bazıları organ yetmezliği, pulmoner ödem, şiddetli pnömoni, akut solunum yolu sendromu (ARSD) gibi komplikasyonlarla gelişmektedir (16, 17).
Covid -19 ile enfekte olan hastaların klinik semptomları farklılıklar göstermekle birlikte genel olarak yüksek ateş, öksürük ve göğüs BT’sinde sivri anormal bulgular, kas ağrıları, yorgunluk, baş ağrısı hemoptizi ve ishal rahatsızlıkları olabilir (2, 3, 16). Başlangıçta tespit edilen ilk vakalarda en sık görülen semptomları sıraladığımızda; ateş %98, öksürük %76, myalji ve yorgunluk %44, atipik semptomlar %28, hemoptizi %5, ishal %3 olduğu ve hastaların yaklaşık olarak yarısında nefes darlığı boğaz ağrısı ve myalji rapor edilmiştir (16).
Ateş, öksürük gibi semptomlar ile ortaya çıkmadan önce COVID-19’un erken bir semptomu olarak tat kaybının görülmesi ağız boşluğunun özellikle dil mukozasının SARS-CoV-2’nin ilk enfeksiyon yeri olabileceği hipotezini desteklemektedir (8). SARS korona virüsüne %70 benzerlik gösteren bu virüsün neden olduğu pnömoni türünün oldukça bulaşıcı olduğu kabul edilmektedir (7).
Hafif semptomları olan 21 hastada yapılan bir çalışmada hastaların 8’inin semptomların başlamasından 10 gün sonra nazofaringeal sürüntü örneklerinde viral-RNA saptanmamıştır, ancak ağır semptomları olan kişilerde uzun süre pozitiflik görülmüştür (28).
Bulaşma Yolları
Bugün bilmekteyiz ki Covid-19 esas olarak damlacık yolu ve hasta kişilerin öksürme veya hapşırma yolu ile yüzeylere saçtığı damlacıklara temas sonrası etkenin mukozaya teması ile bulaşmaktadır. Çoğunlukla bulaş hasta kişiler aracılığı ile gerçekleşmekte iken asemptomatik olgular hastalığın yayılımında kritik rol oynamaktadırlar (16).
Virüslerin konuşma, öksürme ve hapşırma gibi solunumsal aktiviteler sırasında ve üretilen aeresollerden damlacıklar ve temas yolu ile bulaştığı bildirilmiştir. Bu damlacıkların nazofarengeal veya orofarengeal kökenli olabilmesinin yanında büyük partiküllere sahip olanların temasla korunmasız kişileri enfekte edebileceği, küçük partiküllerin ise havada asılı kalarak çapraz enfeksiyonlara neden olabileceği belirtilmiştir (30).
COVID-19’un oda sıcaklığında 2 saatten 9 güne kadar bulaşıcı kaldığı ve nemliliğin %50 olduğu durumlar ile %30 olduğu durum karşılaştığında nemli ortamlarda daha uzun süre aktif kaldığı anlaşılmıştır (33).
SARS-CoV2’nin ülkeler arası yayılımında uluslararası seyahatlerin büyük rol oynadığı görülmüş olup doğrudan insandan insana tükürük ve solunum damlacıkları yoluyla temas ve virüsle temas etmiş herhangi bir cisimle bulaşabileceğini bildirmiştir. Yapılan son çalışmalar virüsün kağıt üzerinde 4-24 saat, metal yüzeylerde en az 48 saat, plastik yüzeylerde ise 72 saat bulaşıcı olarak kaldığını belirtmiştir. Bunun yanı sıra kontamine olmuş aletler yüzeylerde bulaş riskini artıran önemli faktörlerdir (18, 19, 20, 22).
Diş hekimleri ve yardımcı personelin biyolojik sıvıları, hasta materyalleri, kontamine dental aletler, enfekte çevre yüzeyleri ile direkt veya indirekt olarak teması virüslerin yayılmasında diğer bir yoldur. Damlacıklar ve aeresoller yoluyla bulaşma göz önüne alındığında diş hekimleri yüksek risk gurubunu oluşturmaktadır (23, 32).
Covid-19 için bireyin ne kadar süre bulaştırıcı olduğu kesin bilinmemektedir. Hastalığın başlangıcında önlemler ile saptanan (viral –RNA) miktarındaki artış hastalığın ilk günlerinin bulaşıcılık açısından daha riskli olduğunu düşündürmektedir (21).
Virüs kültürü yöntemi kullanılarak yapılan bir araştırmada SARS-CoV2 ile enfekte bireylerin tükürüğünde canlı virüslerin bulunduğu anlaşılmıştır. Bu veriler virüsün doğrudan veya dolaylı olarak tükürük yoluyla bulaşabileceğini göstermiştir (24).
Diş hekimliği uygulamaları sırasında hastaların tükürüğü ve kanı ile karışan fazla miktardaki damlacıklar ve aeresol oluşumu ve SARS-CoV2’nin bu yolla bulaşmasının, diş hekimi klinikleri ile hastanelerin en büyük sorunu olduğu bildirilmektedir. Hastalık görülen bireylerde sonic ve ultrasonic diş taşı temizleme cihazlarının kullanımında kan ile oluşan aerosollerin oluşumunun en büyük etken olacağı görülmektedir (25, 26).
Yüksek devirli döner aletler ve ultra sonic cihazlar çalıştırıldığında lastik örtü kullanımının bir metrelik işlem alanı çevresinde havada mikrobiyal partikül oluşmasını %70 azalttığı bildirilmiştir (27).
Ağız, Diş, Çene Cerrahları İçin Pandemi Sürecinde Uygulanması Gereken Cerrahi Prosedürler
Ağız, diş ve çene cerrahlarının çene cerrahisi ile ilgili olan işlemlerini güvenli olarak yapmaları için bazı prensiplerin benimsenmesi gerekmektedir. Tedaviden yararlanmak için başvuran hastaların olası Covid-19 (+) durumu mevcut bilgiler ile ekarte edilemediği için tüm tedaviler öncesi hastalar pozitif kabul edilerek gerekli tedbirler alınmalıdır (31).
Ağız, diş, çene cerrahisi için uygulanacak kurallara göz gezdirdiğimizde, Yeniden Açılım Rehberine göre; Covid-19 pandemi döneminde cerrahi prosedürlerin uygulanması ile ilgili öneriler Tablo 1’de verilmiştir.
Yeniden açılım döneminde dikkat edilmesi gereken önlemler çerçevesinde sosyal mesafe; Hastane, polikliniklerde, asansörlerde mesafenin korunması sağlanmalıdır. Ortak kullanım alanlarında mesafeler koltukların arasında en az bir metre olacak şekilde ayarlanmalıdır (34).
Havalandırma sistemleri yüzde yüz taze havalı sistemler olmalı, böylece havada asılı kalan virüs partikülleri emilerek dış mekanlara atılmalıdır. Yerine dışarıdan alınan temiz filtreden geçirilmiş taze hava ve havada duran damlacıkların seyreltilmesi sağlanmış olur. Merkezi havalandırma sistemlerinde klima santralleri %100 dış hava ile sağlanmalıdır. Havalandırma sisteminde klima bakım yapan personel KKE olarak önlük, N95/ffp2 maske, gözlük/yüz koruyucu kullanmalıdır (35, 36).
Ameliyathane odasında; minimum kişi ve deneyimli bir ekip ameliyatı yönetmelidir. Ameliyathane kapısı devamlı kapalı tutulmalı, varsa pencereler açık olmalıdır. El motorları, testereler, ultrasonic, piezoelektrik cihazların kullanımında aşırı su soğutma sistemleri kullanılmamalıdır. Bunların yerine delici özelliği olan vidalar ve osteom kullanımı tercih edilmelidir (31, 36).
Hava yolu irritasyonu, öksürüğü ve aeresol yayılımını en aza indiren anestezi tipi kullanılmalıdır. Tükürük, orofaringial sekresyon ve aeresolden doğacak zararları en aza indirmek için entübasyonsuz ve derin sedasyon veya genel anestezi tercih edilmelidir. Genel anestezi işlemlerinde hasta prosedürün yapıldığı ameliyathane odasında uyandırılmalı, uyanma öneminde cerrahi maske yerine hastaya bir yüz siperi yerleştirilerek hasta monitörize edilmelidir (36, 38).
Kişisel Koruyucu Ekipmanlar ise klinikte muayene yapılırken her zaman maske gözlük ve eldiven kullanılması gerekmektedir. KKE için Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenmiş standart giyme ve çıkartma prosedürlerine uyulmalıdır. KKE’ler kullanıldıktan sonra tıbbi atık kutusuna atılmalıdır (37, 38).
Aeresol üretmeyen prosedürlerde KKE kurallarına uyulmalıdır. Aeresol üreten prosedürler için KKE;
- Tüm cerrahi ekip aynı düzeyde KKE protokolüne tabi olmalıdır.
- Göz koruması ve siper kullanılmalıdır.
- NIOSH veya FDA sertifikalı tek kullanımlık N95 filtreli yüz maskesi ya da N99 yüz maskesi.
- Cerrahi eldivenler (takım değiştirme sırasında kontaminasyonu sınırlamaya yardımcı olması için çift eldiven kullanımı düşünebilir).
- Mümkünse koter gibi duman oluşturan cihazların kullanımı sınırlandırılmalı ve özel intraoral ve/veya ekstraoral cihazlar Yüksek Hacimli Tahliye (HVE) ve/veya gelişmiş aerosol tahliye yöntemleri ile hızlı tahliye sağlanmalıdır.
- Tekrar kullanılabilir veya tek kullanımlık cerrahi önlük.
- Tek kullanımlık veya yıkanabilir cerrahi kep/bone (38).
23.03.2020 tarihli Bilim Kurulu’nca alınan kararlara göre diş hekimliğinde acil uygulanabilen vakalar:
- Pulpal infilamasyondan kaynaklanan şiddetli ağrı,
- Perikoronitis veya üçüncü molar diş kaynaklı şiddetli ağrı,
- Postoperatif olarak gelişen osteoitis ve alveoitis,
- Bakteriyel enfeksiyonlar,
- Travma nedeniyle diş franktürü, avülsiyon lüksasyon,
- Çene yüz franktürü,
- Oral mukozanın ağrılı lezyonları,
- Kontrolsüz kanamalar,
- Hastanın hava yolunun açıklığını tehdit eden intraoral ve extraoral enfeksiyonlar,
- Radyoterapi ve kemoterapi hastaları,
- Dikiş alınması, restorasyon kırıkları,
- Ortodonti hastalarının tellerinin, braketlerin yerinden çıkması (39).
Hasta ile İlgili Preoperatif Değerlendirme
COVID-19 (+) olan elektif vakalarda enfeksiyon giderilinceye kadar, semptomlar düzeldikten ve hastanın COVID-19 (-) Ag elde edildikten 28 gün sonrasına kadar elektif tedavinin ertelenmesi önerilir. COVID-19 bulguları göstermeyen hastalar, COVID-19 pozitif kabul edilip gerekli önlemler alınarak elektif cerrahiler planlanabilir (31-34).
Planlı Cerrahiye Geçiş
- Covid-19 için yüksek riskli bulunan ileri yaş grubunda cerrahi gereklilik tekrar gözden geçirilmeli, elektif işlemlerde yakın dönem için restriktif bir yaklaşım sergilenmelidir.
- Son 14 gün içinde ibuprofen, asetaminofen veya aspirin dahil olmak üzere ateş düşürücü ilaçların kullanımı ile ilgili bilgi alınmalıdır.
- · Alından ölçülen temassız kızılötesi sıcaklık ölçerler tercih edilmeli ve ateşin 38 C°’den düşük olduğu doğrulanmalıdır.
- COVID pnömonisi (PCR (+), respiratuvar semptomları ve tomografi bulguları ile) geçirmiş hastaların iyileşme süreci konusunda literatürde henüz yeterli bilgi bulunmamaktadır. Bu grupta bireysel faktörler (yaş, komorbid hastalıklar, vb.), cerrahinin özellikleri ve iyileşme döneminde solunum fonksiyonları değerlendirilip göğüs hastalıkları görüşü alınarak elektif cerrahiler planlanabilir (31-34).
Randevu Sistemi/Hasta Tarama
Randevu sisteminde hastalar ön taramadan geçirildikten sonra COVID-19 (+) şüphesi dışlanan hastalara randevu oluşturulmalıdır. İşlem günü tekrar tarama yapılıp, şüphe yoksa aydınlatılmış onam formu imzalatıldıktan sonra tedaviye alınacakları hususunda ön bilgilendirme yapılması gerekmektedir (31-36).
Sonuç
Covid-19 salgını halen net bilinmeyen küresel etkileri ile devam etmektedir. Dünya’da olduğu gibi Türkiye’de de sağlık otoriteleri salgınla mücadele kapsamında bir dizi önlem almaktadır. Buna karşın onaylanmış vaka sayısı, yoğun tedaviye ihtiyacı olan hasta sayısı artmaktadır. Bu artıştan sağlık personeli öncelikle etkilenmektedir. Sağlık personelindeki bu sayının artmaması erken teşhis, sağlık personelinin koruyucu ekipmanların doğru kullanımı Covid-19 ile çalışan personellere tarama yapılması ile mümkün olmalıdır (29).
SARS-CoV2 virüsünün neden olduğu Covid-19, dünya genelinde ölümcül bir pandemi haline gelmiştir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından 2019 Corona virüs hastalığından (Covid-19) olarak adlandırılmıştır. Akciğerlerin yanı sıra üst solunum yollarını tutması nedeniyle diş hekimlerinin bu virüsün yayılmasını önlemede ve teşhisinde son derece önemli bir yere sahip olduğu anlaşılmıştır. Bu derlemede çalışma alanları dolasıyla büyük öneme sahip diş hekimlerinin ve ağız diş çene cerrahlarının teşhis, koruma ve pandemi açısından ne kadar önemli rol oynadığının bilinmesi açısından kapsamlı bir rapor sunmayı amaçladık.
Not: Makalenin kaynakları yayıncıdan istenebilir.
Prof. Dr. Hakkı Tanyeri
Prof. Dr. Hakkı Tanyeri, İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi’nden mezun oldu. Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı’nda 1988’de Doktor, 1995’de Doçent ve 2001’de Profesör unvanlarını almıştır. Ağız Diş Çene Hastalıkları Bilim Dalı’nda iki dönem bilim dalı başkanlığı, iki dönem fakülte yönetim kurulu üyeliği yapmıştır. 2002 ve 2013 yıllarında iki kez İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dekan Yardımcılığı görevini üstlenmiştir.
Tanyeri’nin klinik çalışmaları oral cerrahi, implantoloji ve ağız hastalıkları üzerine yoğunlaşmıştır. Bu konular üzerine pek çok ulusal ve uluslararası kongreye konuşmacı olarak katılmıştır. Biri İngilizce, diğer sekizi Türkçe olmak üzere 9 kitabının yanı sıra çeşitli yerli ve yabancı kitaplarda yazmış olduğu bölümler ve çok sayıda yayınlanmış (yabancı 44 ve yerli 88 olmak üzere toplam 132) makalesi bulunmaktadır.
Türk Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derneği Üyesi, European Association of Oral Medicine Üyesi ve Ağız ve Çene-Yüz Cerrahisi Birliği Yönetim Kurulu Başkanı olan Tanyeri, İstanbul Kent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi A.D.’nda Anabilim Dalı Başkanı olarak çalışmalarına devam etmektedir.
Bu makale, Dişhekimliği Dergisi’nin 140’ıncı sayısında Covid-19 kapak konusu içerisinde yayınlanmıştır. Dergiye buradan abone olabilirsiniz.
