Çürükten korunmada Fluoridler dişhekimlerinin en büyük yardımcısı olduğu kabul edilir. 1940lı yıllarda başlayan ve yapılan çeşitli çalışmalarla desteklenen fluoridin sistemik kullanımı 1970li yıllardan itibaren asıl etkinin diş minesine direkt uygulanan fluorid ile olduğu anlaşılmasıyla birlikte topikal uygulamalar şeklinde değişmiştir.
Topikal fluorid uygulama yöntemleri iki temel grupta toplanır. Birinci grup diş hekimleri tarafından uygulanan 5000 ila 23000 ppm arası yüksek fluorid konsantrasyonlu preparatların kullanıldığı tedavilerdir. Bu preparatlar genellikle ya belirli zamanlarda yada uzun aralıklarla hekimler tarafından ya da yurt dışında bazı ülkelerde dental hijyenistler tarafından muayenehaneler-kliniklerde uygulanır.
Kullanılan preparatlar yüksek fluoridli jeller, solüsyonlar, köpükler, patlar, cilalar, vernikler, restoratif materyaller ve yavaş fluorid salan apareyler şeklinde özetlenebilir. Buradaki amaç yüksek fluoridi dişlere uygulayarak ağız içinde bir fluorid rezervuarı (deposu- birikimi) oluşturmaktır. Preparatlar yüksek fluoridi dişlere depolayabilecek şekilde dizayn edilmişlerdir. İkinci grup ise kişiler tarafından evlerde uygulanabilecek 250 ila1500 ppm arası düşük konsantrasyonlu preparatların kullanıldığı tedavilerdir.
Bunlar ancak kişiler tarafınan genellikle rutin günlük temizlikte sık aralıklarla uzun süreler kullanılmasıyla başarıya ulaşılabilen yöntemlerdir. Burada kullanılan preparatlar fluoridli diş macunları, gargaralar, diş ipleri ve fluoridli sakızlar şeklinde özetlenebilir. Burada amaç ağızda sürekli düşük miktarda fluorid bulundurularak gündelik minedentin-sement yüzeylerinde de-remineralizasyona katkı sağlamaktır. Temel olarak iki sistem etki bakımından aynı gözükmekle birlikte aslında tedavi mantıkları birbirinden ayrılır.
Tüm tedavi seçenekleri birkaç konuyu kapsadığından burada sizlere çürükten korunmada dişhekimlerinin ençok kullandığı yüksek fluoridli preparatlarla uygulanabilecek tedavilerden bahsedeceğim. Fluorid içeren dental materyeller olarak ise, dişhekimlerinin kullandığı cam iyonomerleri ve yan ürünleri olan kompomerleri sayabiliriz. Ancak bunlar da başlı başına birer konu olarak karşımıza çıkmaktadır.
Yüksek fluoridlerin topikal olarak dişhekimleri tarafından yapıldığı bu tedavilerde ise, kişilerin kendilerinin uygulamalarına ilave olarak ve bu tedavilerin yeterli olmadığı, yüksek çürük prevalansı olan toplumlarda, dental çürüklerin hızla kontrol alınması gerektiği hastalarda ve değişik nedenlerde çürük oluşma riskini arttığı kişilerde uygulanan tedavilerdir. Her hastaya uygulanması önerilmez. Uygulama öncesi mutlaka klinik ve laboratuar yöntemlerle tedavi gerekliliği değerlendirilmelidir. Kullanılan fluorid preparatları oldukça yüksek konsantrasyon içerdiklerinden ve kolaylıkla akut toksik dozlara ulaşıldığından çocuklara uygulamalarda son derece dikkatli davranılmalı, kooperasyon sağlanmış olmalı, hastanın yutma refleksininin oluşup oluşmadığına bakılmalı ve tedavi esnasında hastanın başından uzaklaşılmamalıdır.
Fluoridli jeller ve köpükler:
Değişik fluoridli maddelerin sulu çözeltileridir. İlk yıllarda solüsyon şeklinde bulunmalarına rağmen günümüzde geliştirilerek jel veya köpük şeklinde preparatlar halinde piyasaya sürülmüşlerdir. Genellikle yutulma riskinden dolayı 6 yaş üstü çocuklara uygulanır. Özel süngerden yapılmış uygulama kaşıkları ile hastaya uygulanır. Bu preparatlar düz ve proksimal çürüklerin önlenmesinde oldukça etkilidirler.
İçeriklerine bağlı olarak ülkemizde 3 ürün tipi bulunmaktadır. Bunlar %2lik nötral sodyum fluorid (NaF),
%8lik kalay fluorid ve %1.23 Asitlendirilmiş fosfat fluorid (APF) preparatlarıdır. Avrupa ülkelerinde Elmex adı altında amin fluorid preparatları da mevcuttur. Tedavi esnasında diş üzerinde en fazla fluorid birikimi ilk dakikada gerçekleşir o nedenle bir dakika uygulama yeterli kabul edilebilir ancak maksimum etki için çocuğun yaşı da uygunsa 4 dakika uygulamada istenebilir.
%2lik NaF solusyonu nötral pH içerir, kokusuz ve tatsızdır. Knutson tarafından 1970lerde geliştirilen metoda göre 3, 7, 10, ve 13 yaşlarında çocuklara birer hafta arayla 4 kez uygulanması tavsiye edilir. Bu yaşların diş sürme periyodları, dentisyonların tamamlanma süreleriyle bağlantıları vardır. Ayrıca çürük riski yüksek kişilerde ağızlarında çok fazla restorasyon bulunuyorsa asitli preparatlara alternatif olarak seçilmesi gereken bir preparattır. 3 yaş hariç her uygulamada 5ml solusyon dişlere uygulanır.
%8lik kalay fluorid taze hazırlanması gereken bir solusyondur. Karıştırdığında solusyonda kalay oksit çökelir ve beklenirse preparat etkinliğini kaybeder. Ayrıca bu nedenle dolgulu alanlarda lekelenmeler de görülür. Tadı da çocukların kabul edemeyeceği kadar olumsuzdur. Günümüzlü vakumlu tüplere yerleştirilen tek kullanımlık ve asidik hazır preparatları da vardır. Kalay fluoridin ayrıca kalay elementinden dolayı bakteriostatik etkisi de olduğu iddia edilmiştir. Uygulama şekli 6 yaşından itibaren 6 ayda bir özel kaşıklara yerleştirilerek ağızda bekletilmesi şeklindedir. Praparat ağızda 1 dakika bekletilir sonra hemen ağızdan alınıp fazlasının atılması istenir. Literatürde kalay fluorid sonrası dikkatsiz kullanıma bağlı hastanın yutmasını takiben ölüme giden olgular bulunmaktadır. Günümüzde kullanımı özel durumlar haricinde oldukça azalmıştır.
%1,23lük APF solusyonları ise en çok kullanılan preparatlardır. Temel olarak nötral NaFın fosforik asitle tamponlanarak pHı 3,2e indirilmiş şeklidir. Yapılan çalışmalar pH düşük olduğundan asidik preparatların nötral preparatlara göre ağızda daha fazla F birikimi sağladığını göstermiştir. Üstelik bu birikim 1 aya kadar ağız içinde tükürük fluorid düzeyinin yüksek kalmasını sağlamaktadır. Ağızdaki fluorid birikiminin sadece mine ve diş üzerinde olmayıp dental plak ve bir dereceye kadar yumuşak dokuda da olduğu gösterilmiştir. Değişik firmalar preparatlarıı çocuklara cazip hale getirmek için jel veya köpük şeklinde hazırlamakta, güzel koku ve tatlar ilave etmektedirler. Tiksotropik denilen normalde visköz halde kaşıktan akmayan ancak baskıyla akışkanlaşan tipleri vardır. Özel hazırlanan ve iki çeneye aynı anda uygulama sağlayan değişik boylarda sünger tipi malzemelerde yapışmış kaşıklara toplam en fazla 5 ml konulmalıdır. APF tedavisi 6 yaşından itibaren 13-15 yaşına kadar 6 ayda bir uygulanır. En başarılı tedavi dönemi mikst dentisyonda özellikle küçük azılarının sürme dönemlerinde olduğu bilinmektedir. Çürük sayısı yüksek çocuklarda başlangıçta 3 ayda bire indirilebilir. Bu preparatlar restorasyonlu dişlerde özellikle cam iyonomer, kompozit ve porselende pürüzlenme yaptığından bu durumda nötral preparatlar tercih edilmelidir.
Bütün bu materyeller oldukça toksik olduklarından kullanılan kaşıkların fazla miktarda maddeyle doldurulmaması gerekir, hasta fotöye dik konumda oturmalı, tükürük emici tedavi boyunca sürekli takılı kalmalı, tedavi bitiminde de hastaya sürekli fazla maddenin tükürtülmesi istenmelidir. Tedavi sırasında kesinlikle hekim hasta yanından ayrılmamalıdır. Genellikle preparata bağlı olarak tedavi bitimi yarım ila 1 saat birşey yenilip içilmemesi istenir.
Eğer tedavi sırasında hastanın preparatı yuttuğu farkedilirse yada hastanın mide bulantısı, kusma hissi ve /veya karın ağrısı tesbit edilirse acil olarak hemen işlem durdurulmalıdır. Çünkü mideye giden yüksek fluorid mide asidi ile şiddetle reaksiyona girerek hidrofluorik asit oluşturmaktadır ki bu durum direk mideyi irrite ederek bulantı ve ardından kusmaya neden olabilir. Hastanın sürekli tükürtülmesi sağlanmalı ve hastaya süt, madensuyu, antiasid içeren şuruplar gibi yüksek metalik iyon içeren preparatlar verilmelidir. Böylece yutulan fluorid midede metal iyonları ile bağlanacak ve emilim bir miktar azaltılmış olacaktır. Eğer yutmanın olduğu kesinlik kazanırsa hekimin bu bulantıyı hızlandırması için parmakla ağıziçi stimulasyon yapması önerilir. Böylece yutulan fluoridin dışarı alınması sağlanmış olur. Eğer fluoridin sindirimden dolaşıma geçtiği düşünülürse acil önlem alınmalıdır. Tercihen en yakın hastaneye ulaşılıp damar yolunun açılması ve kalsiyum glukonat verilmesi zaruridir. Tüm bu semptomlar göz önüne alındığında hastaya yüksek fluorid uygulamasının ne kadar titizlik gerektiren bir durum olduğu anlaşılmaktadır.
Fluoridli proflaksi patları ise fluorid tedavisinden önce dişin bakteri plağından temizlenmesi esnasında kullanılmak üzere hazırlanmıştır. Kullanılan patta fluorid istenmesinin nedeni aşındırıcı özelliğe sahip patların kaybettirdiği dış mine tabakasının temizleme esnasında da fluorid ile takviye edilmesidir. Ancak bu patlar kompozit uygulamalarından önce kullanılmamalıdır.
Fluoridli cilalar ve vernikler:
Değişik fluoridli maddelerin alkol, etanol gibi uçucu madde çözeltileridir. Fluoridli vernikler 1960lı yıllarda kuzey avrupa ülkelerinde geliştirilmişlerdir. İlk amaçları dişlerdeki hassasiyeti önlemek üzerine olmuştur. Yoğun fluorid içermeleri ve diş üzerinde uzun süre kalabilme özellikleri nedenleriyle etkinlikleri yüksek preparatlardır. Jellerden daha yüksek fluorid içermelerine rağmen (yaklaşık 20000 ppm) kullanılan miktar az olduğundan (yaklaşık 0.3-0.5 ml) toksisite riski düşüktür. Akut fluorid toksisitesi bu preparatlarda daha nadir görülür. Bu nedenle 6 yaş altı çocuklarda ve özellikle küçük çocuk-bebeklerde, biberon çürüğü olgularında, kole dekalsifikasyonlarının bulunduğu çocuklarda çürükten korunmada başarılı olarak kullanılabilmektedir. Verniklerin bir avantajı da tüm ağıza uygulanabileceği gibi sadece spesifik dişlere de uygulanabilmesidir. Biberon çürüklerinde veya ortodontik tedavi gören hastalarda sadece demineralizasyon görülen bölgelere daha kontrollü olarak sürülebilir. Hastanın çürük dağılımı ve hızına göre yılda genellikle 2-4 kez uygulanması önerilmektedir. Her tedavi ise 1 hafta arayla 2 defa yapılmalıdır. Firmaların değişik isimlerdeki preparatları farklı fluorid komponentleri içermektedir. En eski verniklerden olan Duraphat sarı renkte olup doğal kolofonyum içinde çözülmüş %5 NaF içerir. Günümüzde renksiz preparatı da geliştirilmiştir. Fluorprotector ise poliüretan lak içinde %0.7 fluorid bulunan kompleks fluorosilan içerir. Bifluorid 12 yapısında ise %6 kalsiyum fluorid, %6 NaF bulunur. Günümüzde tek kullanımlık Vanish, Cavity Shield gibi ürün isimlerinde aplikatörlü %5lik NaF preparatları da çıkarılmıştır. Bu preparatlar sadece mine için değil dolgu altına uygulanarak dentin remineralizasyonuna katkı için de kullanılmaktadır. Ayrıca fissür örtücülere alternatif olarak pit ve fissürlerde kulanılmasını önerilmektedir. Vernik uçucu bir preparat olduğundan saklanması dikkat gerektirir. Ayrıca genellikle vernikler kanama probleminden dolayı ülseratif gingivitisli hastalarda kontrendikedir. Yüksek alerji riskli çocuklarda dikkatli uygulanmalıdır. Bebeklerde kullanırken ise her randevuda 0.25mlden fazla kullanılmamalıdır. Yine uygulama sonrası tercihen yarım saat birşey yenilip içilmemelidir.
Hem jeller hem de verniklerle ilgili çürükten korunma başarıları üzerine yapılan klinik çalışmalarda %20 ila %40 arası benzer başarılar gözlenmektedir. Bu preparatlar ortodontik aparey kullananlara, astım gibi sürekli ilaç kullanan kronik hastalıklı çocuklara, çeşitli nedenlerle rampant çürükleri olan kişilere, radyoterapi görenlere, yaşlı bireylerde, çeşitli ilaç kullanımı nedeniyle tükürük hızı düşmüş kişilerde temel olarak arayüz, düzyüzey, kök-kole ve daha az olarak pit ve fissür çürüklerinin önlenmesinde önerilmektedir. Her ne kadar in vitro çalışmalar verniklerin uygulanması sonrası mine fluorid ve sertliğinde jel ve köpüklere göre bir üstünlüğü olduğunu göstermişse de in vivo şartlarda bunun çürükten korunmada başarıya bir katkısı olup olmadığı bilimsel olarak kanıtlanamamıştır. Bu nedenle bu preparatları kullanırken etki mekanizmasından ziyade kullanım kolaylığı ön plana çıkmaktadır. Yani hastalarımıza tüm ağıza uygulama tercih edildiği durumunda eğer çocuk uyumlu ise APF jelleri daha tercih edilebilir. Çünkü pratik, hızlı ve ucuz bir yöntemdir. Ancak küçük çocuklarda, özürlülerde vernikleri tercih etmek yerinde olacaktır.
Unutulmamalıdır ki, Topikal tedaviler her çocuğa uygulanmaz ve doğru olgu durumunda hiçbir zaman tek başlarına etkili olamazlar. Bu tedavilerin tümü günlük düzenli fluoridli dişmacunları kullanımıyla birlikte yapılmalıdır. Mutlaka hekimlerin hastalarına bu tip yüksek fluoridli preparatlar uygulamadan önce uzman desteği almaları tavsiye edilmektedir.
Prof. Dr Ali MENTEŞ
Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakultesi Pedodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Kaynaklar
1- Aydın Y. Sağlam ve demineralize edilmiş mine üzerine uygulanan topikal fluoridlerin etkisinin mikrosertlik ve lazer fluoresens yöntemleriyle in vitro ve in situ olarak incelenmesi Marmara Universitesi Pedodonti Anabilim Dalı Doktora Tezi İstanbul 2004
2- Cappelli DP, Mobley CC. Prevention in Clinical Oral Health Care Mosby Elsevier USA 2008
3- Fejerskov O, Kidd E. Dental Caries and its Clinical Management Blackwell Munksgaard Denmark 2003
4- Haznedaroğlu EA. Camiyonomer esaslı fissür örtücünün farklı yüzey hazırlama teknikleri uygulayarak çürüksüz ve çürüklü mine mikrosertliğine ve adaptasyonuna etkisinin in vitro olarak incelenmesi Marmara Universitesi Pedodonti Anabilim Dalı Doktora Tezi İstanbul 2008
5- McDonald RE, Avery DR, Dean JA. Dentistry for the Child and Adolescent Mosby USA 2004
6- Süsal S. Klas V kavitelere değişik yöntemlerle uygulanan cam iyonomer kaide simanının dentin mikrosertliğine ve adaptasyonuna etkisinin in vitro olarak incelenmesi Marmara Universitesi Pedodonti Anabilim Dalı Doktora Tezi İstanbul 2007
7- Welbury RR Paediatric Dentistry Oxford Medical Publications UK 1999
