Psikiyatri&Dişhekimliği

Son yıllarda psikiyatrik ve dental hastalıkların sebep, tanı, önlenme, tedavi ve prognozundaki önemi konusunda bilinç artmaktadır. Bu yazıda temporomandibuler disfonksiyon, yeme bozuklukları, anksiyete, dental fobi, beden dismorfik bozukluk, uyuşturucu bağımlılığı ve alkolizm, kserostomi, glossodini, aftöz ülserler ve yalancı ülserasyon olgularında dişhekimliği ve psikiyatrinin kesişen noktaları vurgulanacaktır.

Temporomandibüler Ekem Disfonksiyonu (TMD)

Dişhekimliğinde klinik olarak psikoloji ve dental değerlendirmelerin iç içe olduğu, tedavi edilmesi en zor sorunlardan biri temporomandibüler eklemde ağrı, hassasiyet ve disfonksiyondur. Temporomandibüler eklem disfonksiyonları (TMD), eklem içi veya eklem dışı patolojiler sonucunda eklem işlevlerinde olan bozukluklardır. “Temporomandibüler eklem disfonksiyonları” terimi genel bir hastalık grubunu ve fonksiyonel bozuklukları kapsayan bir başlıktır. Temporomandibüler eklem disfonksiyonları iki ana gruba ayrılarak incelenebilirler;

1. Gerçek temporomandibüler eklem patolojileri

2. Çiğneme kaslarının primer tutulumuyla giden miyofasiyal ağrı-fonksiyon bozukluğu (MAD).

Genellikle hastalığın başlangıç yaşı 18 ila 26 arasında değişmekle birlikte, kadınlarda erkeklerden 5 kat daha fazla görülmektedir. Hastalığın ırk, genetik, coğrafi ve sosyoekonomik durumla ilişkisi bulunmamaktadır. Hastaların yaklaşık 1/5’i tedaviye ihtiyaç duymaktadırlar.

Temporomandibüler eklem disfonksiyonu olan hastaların %50’si eklem fonksiyonlarını fizyolojik sınırlara yakın olarak sürdürebilmektedir. Temporomandibüler eklem bozukluklarının birçok nedeni vardır. Bunlar arasında, oklüzyon sorunları, bruksizm, akut travma, dejeneratif eklem hastalıkları, immünolojik faktörler, vücuttaki tüm eklemleri etkileyebilen konjenital ve geliflimsel anomaliler, dislokasyonlar, ankilozlar, artritlerin çeflitli formları, neoplastik hastalıklar, enflamatuar hastalıklar, hiperekstansiyon, fasiyal kas hastalıkları, fasiyal kaslarda gelişim problemleri ve psikolojik nedenler sayılmaktadır. MAD sendromu primer olarak çiğneme kaslarının tutulumuyla giden ve altında büyük oranda psikolojik faktörlerin yattığı psikofizyolojik bir hastalıktır. Çiğneme kaslarının spazmı sonucu oluşan bu sendrom, temporomandibüler eklem hastalıklarını taklit eder. Ağrı iyi lokalize edilemeyen, sancılı, kör, yayılan vasıfta olup, çenenin kullanılmasıyla birlikte akut olarak ortaya çıkabilir. Ağrı ile birlikte hareket kısıtlılığı, yorgunluk, parestezi, bulantı, baş dönmesi, depresyon ve anksiyete görülebilir. Ağız açıklığını kısıtlayan mandibüler disfonksiyon hastalıkla birliktedir.

MAD sendromu fonksiyonel bir bozukluk olarak başlamasına rağmen, sonuç olarak temporomandibüler eklemde ve çiğneme kaslarında organik bozukluklara yol açabilir, hatta hastalarda diş bozuklukları gelebilir.

Bir taraftaki diş sorunları nedeniyle, yiyeceklerin sürekli aynı tarafla çiğnenmesi de kas spazmına ve sonuç olarak MAD sendromuna yol açabilir. Benzer semptomlar bazen ağrı kas gerilimi veya travma gibi durumların da sonucu olabilmektedir. Psikolojik sorunlar, davranış bozuklukları, genel sağlık durumunun bozuk olması, travma gibi etkenler sorumlu tutulur.

 TMD’nin etyolojisinde ve tedavisinde psikolojik faktörlerin rol oynadığı kabul edilmiştir. Özellikle de, TMD hastalarında stresli yaşam olaylarına maruz kalma prevalansı %49.8 olarak bildirilmiş, bu sonucun hastaların yetersiz bafletme becerilerini yansıttığı ifade edilmiştir.TMD ile psikolojik distres ve kişilik boyutları (nörotisizm vb…) arasında ilişki gösterilmiştir. TMD hastalarında anksiyete, depresyon ve somatizasyonun sık görüldüğü bildirilmiştir.

Son yıllarda çalışmalar bozukluğun etyolojisinden daha çok TMD’de kronik ağrı üzerine odaklanmıştır. Bu kapsamda ağrı, pasif tutum, negatif sonuçları abartma, dikkati toplayamama, fonksiyonel olmayan başetme, distres düzeyinde artış ile ilişkilendirilmiştir. Ağrılı hastalarda depresif semptomlar yaygındır. TMD belirtilerinin ve ağrılı durumların daha çok psikososyal faktörlerle ilgili olduğu bildirilmiştir. Dişhekimlerinin kronik temporomandibüler eklem sorunu yaşayan hastaya “Bu sorun neleri yapmanızı engelliyor?” sorusunu sormaları gerektiğini ileri sürülmüş ve cevabın hem hastalığın şiddeti, hem de hastanın ağrıdan yarar görme derecesi hakkında algılar sağlayacağına işaret etmiştir. Hastalıkların oluşum ve seyrinde fiziksel, organik, mental, psikofizyolojik, psikopatolojik, adaptif süreçler söz konusudur. Fiziksel yapı ve işlevlerin bozulması ruhsal durumu etkiler, ruhsal çatışma ve gerginlikler fiziksel işlevleri bozar. Gerek birinci basamak sağlık hizmetlerinde, gerekse hastane poliklinik başvurularında fiziksel yakınmaların bazılarının psişik, psikosomatik kökenli olabileceği bilinmelidir.

Tedavide multidisipliner yaklaşım çok önemlidir. Tedavide dişlerin oklüzyon yüzeylerine yönelik dental düzenlemeler, splint uygulaması, gerekli vakalarda temporomandibüler eklem cerrahisi, fizik tedavi, psikiyatrik tedavide altta yatan nedene yönelik psikotrop ilaç kullanımı (antidepresan, anksiyolitik), psikoterapötik teknikler (örneğin; biofeedback, relaksasyon hipnoz, kognitif davranışçı gibi) uygulanır.

Anoreksia Nervosa Ve Bulimia

Anoreksia nervosa, hastanın saplantılı bir şekilde anormal vücut imajına sahip olduğu ve gıda alımından patolojik bir şekilde sakındığı durumdur. Bir deri bir kemik kalmaya karşın, bu hastalar kendilerini şişman olarak görürler ve gıda alımlarını kısıtlamanın dışında sıklıkla gizli bir kusma alışkanlığına sahiptirler. Bulimik hasta, yeme konusunda kendisine izin vermesine karşın provakatif kusmalar yoluyla normal bir vücut ağırlığını sürdürür. Anoreksia nervosa temel olarak genç kadınların hastalığıdır; hastalıkta özellikle karbonhidratlar ve sık sık da protein ve yağlar dahil olmak üzere besin alımının ciddi ölçüde azaltılması veya yutulan yiyeceği çıkarmak için kusmanın uyarılması şeklindedir. Beraberinde de kusulmayan yiyeceği elimine etmek için sıkça laksatifler kullanılır.

 Anoreksia ve bulimianın diş belirtileri sıklıkla şiddetlidir. Yiyecekleri kusan ya da çıkaran hastalar arasında erozyon ve diş kaybı insidansı yüksektir. Her iki hastalık, sürekli olarak regürjite olan gastrit içerik nedeniyle dişlerde erozyona ve çürükler oluşmasına yol açar. Kusanlarda, dişlerin kole kısmı ile üst ön dişlerin arkasında olma eğilimi gösteren, daha yüksek insidansta diş çürüğü bulunması dikkati çekmiştir. Sık kusmanın diş ile ilgili yapılarda hasarla sonuçlanmasının mekanizması asidik gastrit içeriğin dişin mine tabakasıyla yaptığı fiziksel temastır. Bu temas mide içeriğinin çıkarılmasının karakteristik olduğu bozuklukların çoğu ile ilişkilidir.

Ciddi diş minesi harabiyeti sık kusanların hepsinde görülmemektedir, ancak yeme bozukluğu olan hastayla ilgilenen psikiyatrist ve göreceli olarak normalden farklı bir diş minesi harabiyeti gözleyen dişhekimi tarafından bu semptomun göz önünde tutulması gerekir.

Anoreksia nervosa hastalarının yaklaşık üçte biri kusarak kilo kaybı sağlar. Geri kalan kısım ise karbonhidrat alımını büyük oranda azaltmıştır ve bu yüzden bunlarda diş çürüğü insidansının düşük olması beklenir, ancak gerçekte bunlar büyük miktarlarda asitli meyve tüketme eğilimindedir ve bu tüketim üst kesicilerin labial yüzeylerinde mine tabakası harabiyetiyle sonuçlanır. Ayrıca bu türden hastalarda kusan anorektiklere kıyasla periodontal hastalıklar ile dişeti ve dişleri destekleyen yapılarda bozukluklar daha şiddetli olma eğilimindedir.

 Anorektikler psikiyatrik tedavi altındayken dişlerin ve destekleyici yapıların korunması istenir. Dişleri asidik kusma içeriğine karşı fiziksel olarak korumak amacıyla splintler kullanılabilir. Sık gargara kullanımı ile birlikte hastaya kusma veya asidik yiyecekler yeme sonrasında ağzı suyla iyice çalkalamasının önerilmesi yardımcı olabilir. Psikiyatrik değerlendirme ve tedavi uygulanan her anorektik ve bulimik hastanın dişhekimi tarafından da değerlendirilmesi gerekir.

Anksiyete Ve Dental Fobi

Diş tedavisinin yarattığı anksiyete, hem hastalar hem de dişhekimleri için bir problemdir. Anksiyeteli, obsesif veya depresif hastalar ağrıyı büyütebilirler, dişhekiminin muayenesinden sonra ajite hale gelebilirler. Benzer şekilde, sıradan bir muayene ile akut hipokondriyal reaksiyon ortaya çıkabilir.

Kişiler için diş tedavisi konusunda bir parça endişe hissetmek normaldir. İngiltere’de yapılan bir çalışmada, 6000 kişi ile görüşülmüş ve bunların % 43’ünün problemleri olmadığı sürece dişhekimine gitmekten kaçındığı saptanmıştır. Bu oranın, ülkemizde genel sağlık bilincinin daha düşük olduğu gerçe-

ğiyle, daha yüksek olması beklenir. Dişhekimlerinin karşılaştığı stresleri belirlemeye yönelik yapılan araştırmada, en belirgin ve en yaygın problemin zor, anksiyeteli hastalarla başa çıkmak olduğunu bulmuştur. En önemli anksiyete kaynağı müdahalede ağrı beklentisidir. Çoğu zaman bu durum, önceki

olumsuz deneyimlerle pekiştirilmiştir.

Dişhekimleri, diş sağlığı eğitiminin anksiyeteyi önlemedeki rolünü benimsemelidirler. Üstelik hasta, dişhekimine uzun süreli diş sağlığından sorumlu olması durumunda daha fazla güven duyacaktır. Dişhekiminin rolünün güçlendirilmesine karşı en önemli engel, dişhekimine seyrek başvurudur. Diş bakımı hakkında eğitim verilmesi ve dişhekimi vizitelerinin sıklaştırılmasıyla, bu sorunun üstesinden gelinebilir. İsveç’te yapılan bir çalışmada populasyonun %13.4’ ünde ciddi dental anksiyete/dental fobi bulunduğu saptanmıştır. Daha önceden gerçekleştirilen çalışmalarda, sosyokültürel

seviyesi düşük kadınlarda daha yüksek olmak üzere prevalans % 8 ile % 15 arasında bildirilmiştir. Bir kez anksiyete çok yüksek bir seviyeye ulaştığında diş tedavisine yönelik bir fobi gelişecek ve hasta dişhekimi ile her türlü bağlantıdan kaçınacaktır. Hafif anksiyete, endişelerin giderilmeye çalışılmasıyla ele alınabilir, ancak bunun başarısız olması durumunda, ağrı korkusu, anksiyolitik ve analjezik ile uygun şekilde tedavi edilebilmektedir. Dişhekimi, bu tür ilaçların tekrarlanan kullanımları ile birlikte olan bağımlılık olasılığının farkında olmalıdır. Hastaya müzik dinletimi ve gevşeme tekniklerinin

uygulanılması, anksiyete ve ağrının giderilmesinde yararlı bir yol olduğu bulunmuştur.

Beden Dismorfik Bozukluğu (BDD)

BDD, normal görünüşe sahip veya hafif vücut deformitesi olan bir insanda kozmetik bir bozukluk olduğu inancının bulunması ve sıklıkla hastanın varsayılan deformiteyi düzelttirmek üzere tedavi arayışı içinde olmasıdır. Yüz, dişler, burun, ağız, kulaklar ve çene kozmetik cerrahi ile ilgili başvuruların büyük bir yüzdesini oluşturmaktadır. Bu hastalar, sıklıkla kendi profilleri veya kendi gülüşleri konusunda uygunsuz yakınmalara sahip olmaktadırlar. Bozukluk, gerçekte bir fobi değildir, ancak daha çok bir obsesyondur.

Hastalar sosyal olarak izole, hassas, içine dönük olma eğilimi gösterirler. İş problemleri, kiflisel ilişkilerde güçlükler gibi çevresel stresler veya matem, büyük kayıplar gibi aniden gelişen olaylar, dikkatin yüz görünüşü üzerine yoğunlaştırılmasından sorumludur. Depresyonda olan kişi de beden görüntüsü ile ilgili

tatminsizlik, memnuniyetsizlik ifade edebilir.

 Cerrahi müdahalenin veya diş yapımının sonucu, bazı tanınabilir deformitelerin dikkatli bir şekilde düzeltildiği durumlar dışında genellikle tatmin edici değildir. İlaç tedavisine karşı uyumun kötü olması ve sayısız cerrahi görüşler arama yönünde bir eğilim bulunması

nedeniyle, psikiyatrik tedavinin uygulanması zor olabilmektedir. İyi sonuç alınması bakımından dişhekimi-cerrah ile hasta arasındaki ilişki önemli bir faktördür ve psikiyatrist klinik tedaviye dahil edilmelidir. Karşılıklı güvenin kurulabilmesi için müdahale öncesi birkaç toplantının gerçekleştirilmesi gereklidir. Tekrarlayan müdahaleler, değişmez bir şekilde başarısızdır.

Uyuşturucu Bağımlılığı Ve Alkolizm

Diş çürükleri insidansı yüksektir, atipik çürük lezyonları görülebilmektedir. Kronik periodontal hastalıklar, akut ülseratif gingivitis, dişlerde aşınma ve kırıklar yaygındır. Diş hastalıkları, direkt bir farmakolojik etkiden çok, uyuşturucu bağımlılığına eşlik eden davranışsal faktörlerle ilişkili olabilir. Oral hijyenin

ihmal edilmesi, aşırı diş gıcırdatma yaygındır. Diş gıcırdatma dişlerdeki çatlama ve kırılma insidansının yüksek oluşunu açıklayabilir ve kronik periodontal hastalıklara da neden olabilir. Farmakolojik bir etki ağız kuruluğu olabilir.

Atipik bir çürük lezyonunun uyuşturucu bağımlılığı için patognomonik olabileceği ve

bağımlının belirlenmesinde yardım sağlayabileceği ileri sürülmüştür. Lezyon dişlerin bukkal ya da labial yüzeylerinde ortaya çıkmaktadır ve atipiktir.

Alkolizme bağlı karaciğer sirozu olan hastalarda ciddi periodontal hastalık insidansı yüksektir. Alkolikler B vitamini kompleksinin eksikliğinden sorun yaşayabilecekleri için, bu eksiklikte kırmızı dil de dahil oral belirtiler görülebilir. Alkolik sirozda parotis bezlerinde asemptomatik büyüme de kaydedilmiştir. Karaciğer yetersizliğine bağlı protrombin sentez bozukluğu diş ile ilgili hastalıklarda kronik kanama ile sonuçlanabilir. Ayrıca, kronik alkolizm ile oral kanser arasında bir ilişki gözlenmiştir.

Dişhekimi, bağımlılığın oral ya da dental belirtilerini bilerek veya diş ağrısıyla baş etmek için ısrarla narkotik ajan talep edilmesi nedeniyle bağımlılığı tanıma şansına sahiptir. Dişhekimi bağımlılığı önlemek ve onu daha kolay tedavi edilebilir erken safhalarında durdurmak için psikiyatristle işbirliği yapmalıdır.

Kserostomi

Tükürük salgısının azalmasından ileri gelen ağız kuruluğu kserostomi olarak bilinir; pek çok psikiyatrik bozukluk ve tedavisiyle ilişkili olup, önemli dental sorunlara yol açar. Psikiyatrik hastalardaki kserostomi sorunu, trisiklik antidepresanların majör bir yan etkisidir, antikolinerjik özelliklere sahip diğer psikotrop ilaçlarla da görülebilir. Kserostominin oluşturduğu yan etkiler; Hasta uyumsuzluğu ve rahatsızlığı, bazen dişlerin tümünün kaybı ile sonuçlanan diş çürümesi artışı, moniliyazis ve genellikle Staphylococcus aureus kaynaklı akut süpüratif parotis bezi enfeksiyonu olan akut parotitis başta olmak üzere enfeksiyonlara karşı duyarlılık artışı önemlidir.

Dil Ağrısı Ve Ağız Dil Yanması Sendromu

Glossodini ve kronik idiopatik orolingual ağrı olarak da bilinen, ağızda yanma hissi, spesifik organik bir nedeni bulunmayan kronik bir semptomdur. Nedenleri arasında B12 vitamini ya da demir eksikliği ekarte edilmelidir, sıklıkla depresyonla birliktedir. Psikiyatrik bir konsültasyon yapılmadan önce birçok hasta, bazı olgulardaki cerrahi uygulamalar da dahil, dişle ilgili bir dizi terapötik işlemden geçmektedir. Dişhekimliğiyle ilişkisiz tüm davranış biçimleri oral kaviteyi etkileyebilir ve hastanın dental bakım aramasına yol açabilirler. Ağız hijyenine yönelik bir antiseptiğin obsesif olarak kullanılmasıyla oluşan

Kimyasal kaynaklı ciddi stomatit, ve yanak ısırma sonrasında oral mukozada oluşan travmatik ülserasyon, diş gıcırdatma bu etkiye örneklerdir.

Aftöz Ülserler

Yüzeysel ağrılı oral ülserlerden oluşan bu durum, sporadik tek lezyonlardan, tekrarlayan birden fazla sayıda lezyon gruplarına kadar değişmektedir. Durum sıklıkla otoimmün bir bozukluğa ilişkin özelliklere sahip olmakla birlikte, gerçek etyoloji bilinmemektedir. Bu yüzden, hastaların ağrılı ülserlerden oluşan tekrarlayan lezyon gruplarından yakındıkları durumlarda sosyal ve emosyonel faktörleride içeren tam ve dikkatli bir öykü alınması yararlıdır. Öykü alma işlemini, hastanın ağızda bulunan ülserlerin sayısını ve bununla birlikte olan her tür faktörleri not ettiği bir ülser günlüğü tutma işlemi izlemelidir. Hafif sedasyon sağlanması veya bir antidepresan uygulanması, sıklıkla topikal steroid tedavisine karşı daha uygun hale getirmek suretiyle ülserlerin sayısında, sıklığında ve süresinde belirgin bir azalma oluflşuracaktır.

Yalancı Ülserasyon (Stomatitis Artefacta)

Yalancı ülserasyon, iyi tanınan dermatitis artifacta’nın ağız içi karşılığıdır. Lezyonlar, görünüş bakımından oluştukları şekle uygun biçimde değişiklik gösterirler. En yaygın ve en az problemli lezyon, çiklet çiğnemeye bağlı bukkal mukozada oluşandır. Burada, genellikle genç, endişeli bir birey, geniş soyulma

alanları ile masere, hiperkeratinize epidermis oluşturacak şekilde bukkal mukozayı sürekli tarzda çiğnemektedir. Lezyon sıklıkla iki taraflı ve ağrısızdır ve fasiyal artromiyalji ile ilişkili olabilir. Benzer şekilde, dudak ısırma, fissürler, beyaz hiperkeratoz alanları veya bir mukus ekstravazasyon kisti oluşturabilir. Yaşlı, endişeli veya ajite hastada, dudak çiğneme, varikoziteler oluşturur, böylelikle de kırmızı sınır görünüş olarak siyanotik hale gelir. Bir el parmağı tırnağı veya keskin bir enstrüman tarafından oluşturulabilen lokal abrazyon şeklindeki farklı lezyonun tanınmasında daha büyük güçlük yaşanabilir. Zaman zaman, tabletler veya dilüe edilmemiş antiseptik solüsyonlar gibi kostik ajanlar kullanılabilir.

Tablo, özellikle hastanın dişhekimliği veya tıp konusunda biraz bilgi sahibi olması ve böyle bir lezyonun nasıl oluşturulabileceğini bilmesi durumunda, doğal bir lezyonu taklit edebilir. Sıklıkla ağrı sendromlarından bir tanesi ile ilişkilidir ve hastalar kendi ağrılarına yönelik organik bir tanının doğrulanmasını sağlamak üzere lezyon oluşturur gibi görünmektedirler.

Üç grup tanımlanmaktadır:

1. Simulasyon. Burada mevcut ülser, parasal kazanım veya bazı sorumluluklardan kaçınmak için bilinçli bir şekilde kötüleştirilir.

2. Munchausen sendromu. Açık hiçbir sekonder kazanç sağlamayan, primer kazanç olarak hasta olma gereksinimi olan bir tablodur.

3. Kişilik bozukluğu olabilir. Lezyonların nasıl oluştuğu konusunda bir bilgi veya bir açıklama almak nadir karşılaşılan bir durumdur. Hasta veya ailesini psikiyatrik yardım alma konusunda ikna etmek sıklıkla güç olmakla birlikte, hastayı doğru yönlendirmek adına önemlidir.

Sonuç

Dişhekimliği ve psikiyatri işbirliğini gerektiren durumlardan birkaçına yukarıda dikkat çekilmiştir. Sorunlar çok ve değişken bir doğaya sahiptir; bu değişkenlik, görünen bir patoloji olmaksızın ağrıdan yakınan bir hastadan, ağrı ve hastalığın son derece kötü olduğu durumlarda bile dental tedavi için koltuğa oturmayacak kadar dişhekiminden korkan hastalara kadar uzanmaktadır. Çok çeşitli dental sorunların psikodinamik teori bazında anlaşılabileceği gösterilmiştir. Zevk, ağrı ve cinselliğin oral kaviteyle ilişkili olduğu ve dişhekimine duyulan cinsel istek, fobik bozukluklar ve bağımlılık ilişkileri gibi aktarma fenomenlerinin dişhekimliğinde jinekolojideki kadar yaygın olabildiği bilinmektedir. Hastaların davranışlarını anlama yönünden psikiyatrik yaklaşım, dişhekimleri için de gereklidir. Bazı hastalarda tedavinin tek başına diş hekimliğinde ya da psikiyatride sağlanması beklenemez. Her iki dalın da potansiyel ölçüde ciddi olabilen tüm sağlık sorunlarına karşı tetikte olması ve gerektiğinde sevk işlemi

uygulaması gerekmektedir. Bazı hastalar için optimal sonuç, ancak psikiyatrist-dişhekimi işbirliği ile sağlanabilir.

Kaynaklar

Callahan CD. Stress, coping and personality hardiness in patients with TMD. Rehabil Psychol 2000;45(1):38-48.

Carlsson CR. Epidemilogy and treatment need for TMD. Jorofac pain 1999; 13:232-7.

Coral NL, Gale EN, Illing SJ. The use of relaxation and distraction to reduce psychological stress during dental procedures. J Am Dent Assoc 1979;98:390-394.

Dao TTT, Lavigue GJ, Charbonneau A, Feine JS, Lund JP.

The efficacy of oral splints in the treatment of myofascial pain of the jaw muscles: a controlled clinical trial. Pain 1994;56:85-94.

Fava GA. Beyond the biopsychosocial model: Psychological characterization of medical illness. Journal of

Psychosomatic Research. Vol. 40. No. 2. Pp. 117-120. 1996.

Feinmann C, Harrison S. Liaison Psychiatry and psychology in dentistry. Journal of Psychosomatic Research 1997;43 (5): 467-476.

Ferrando M et al. Psychological variables and TMD: Distress, coping and personality. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98: 153-60. Glaros AG. Emotional factors in TMJ disorders. J Indiana

Dent Assoc 2000;79(4):20-3.

Hallstrom T, Hailing A. Prevalence of dentistry phobia and its relationship to missing teeth: alveolar bone

loss and dental care habits in the urban community sample. Acta Psych Scand 1984; 70:438-446.

Kight M et all. TMD: evidence for significiant overlap with psychopathology. Health Psychol 1999; 18(2):177-82.

Kroenke K. Spitzer RL. DeGruy FV. Hahn SR. Linzer M. Williams JBW. Brody D. Davies M. Multisomatoform disorders. Arch Gen Psychiatry. 54: 352-358. 1997.

Laskin DM. Diagnosis and etiology of myofascial pain dysfunction. Oral Maxillofac Clin North Am 7:73, 1995.

Leeuw TD. et. al. Prevelance of traumatic stressors in patients with TMD. J Oral Maxillofac Surg 63; 42-50, 2005.

Lindsey S. One in 10 people avoid dentists through phobia. BMJ 1996;313:189.

Manfredini A. Et al. Mood spectrum in patients with different painful TMD. Cranio. 2004, 22(3):234-40.

McCreary CP et all. Psychological distress and diagnostic

subgroups of TMD patients. Pain 1991; 44:19-34.

Moulin C. From bite to mind: a personal and literature review. Int J prosthodon 1999; 12(3):279-88.

Özkan S. Psikiyatrik Tıp: Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi.

İstanbul, 1993

Pond D, Sutton M. Dentistry and psychiatry. Psychiatry in the General Hospital 1983.

Phillips KA, McElroy SL, Keck PE et al. A comparison of delusional and nondelusional Body Dysmorphic Disorder in 100 cases. Pyschosoc Bull 1994;30:179-180.

Rantala MA. Et al. TMJ related painless symptoms, orofacial pain, neck pain, heaache and psychosocial factors among non-patients. Acta odontol Scand 2003 61(4)217-22.

Rankin JA, Harris MB. Dental Anxiety: The patient’s point of view. J Am Dent Assoc 1984;109:43-47.

Smith GR. Rost K Kashner TM. A trial of the effect of a standardized psychiatric consultation on health outcomes and costs in somatizing patients. Arch Gen Psychiatry. 52: 238-243. 1995.Suvinen TI, Reade PC. TMD: a critical review of the nature of pain and its assesment. J Orofac Pain 1995; 9:317-39.

Turner JA et al. The roles of beliefs, catastrophizing, and coping in the functioning of patients with TMD. Pain 2001, 92:41-51.

Wardle J. Fears of dentistry. Brit Med J 1982;55:119-126. Yap AU et al. Depression and somatization in patients with TMD. J Prosthet Dent 2002, 88(5):479-84.

Yap AU et. Al. Relationships between depression/somatization and self-reports of pain and disability. J Orofac Pain 2004, 18(3):220-5. Zhang Z et all. Studies on contributing factors in TMD. Chin J dent res 1999; 2(3):7-20.