Yeme Bozukluklarının Genel Tanı Ölçütleri ve Ağız Belirtileri

Özet

           

Kişinin kendisini değerlendirirken dış görünüşüne ve ağırlığına aşırı önem verdiği, “istenilen bedene” kavuşmak için yeme tutumunu sağlığına zararlı olabilecek şekilde değiştirdiği psikolojik durumlar genel olarak yeme bozuklukları olarak adlandırılırlar.

 

Tüketebileceğinden daha fazla besine erişimi olan batı toplumlarında görülme sıklığı giderek artan bu bozuklukların, ağız-diş sağlığı üzerinde yıkıcı etkileri vardır. Bu hastalarda; kusma davranışına bağlı olarak dişlerde erozyon, çürük oluşumunda artma, aşırı hassasiyet, parotis ve minor tükürük bezlerinin şişmesi, ağız kuruluğu, damak ve boğaz mukozasında hematom oluşumu gibi belirtiler görülebilir.

 

Yeme bozuklukları hastalarının içinde bulundukları durumu paylaşmaya isteksiz olmaları ve bunu gizli yaşamayı tercih etmeleri gerekli tıbbi bakımı almalarını geciktirir ya da tamamen engeller. Belirtilerin saklanamayacağı ağız bölgesinde çalışan diş hekimleri yeme bozukluklarının erken teşhis edilmesinde önemli bir görev üstlenirler. Ayrıca, yeme bozukluklarının güncel tedavi yaklaşımları diş hekimliğinin de aralarında bulunduğu farklı uzmanlık dallarının birlikte çalışmasını gerektirir. Bu sebeplerden ötürü, bu çalışmada yeme bozukluklarının psikiyatrik tanı ölçütleri hakkında bilgi verilmesi ve sık görülen ağız belirtilerinin incelenmesi amaçlanmıştır.

           

Anahtar kelimeler : Yeme bozuklukları, anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza, ağız belirtileri, perimilolizis

 

General Diagnostic Criteria and Oral Manifestations of Eating Disorders

 

Abstract

 

Eating disorders are characterized by a preoccupation with weight and physical appearence in order to attain “desired body” that result in severe disturbances in eating and other behaviors.

 

This condition is increasingly seen in western countries where people have easy access to more food than they can consume and it has detrimental effects on oral and dental health. Erosion of dental hard tissue due to self-induced vomiting, increased caries rate, tooth hipersensitivity, swelling of parotid and minor salivary glands, xerostomia, haematoma of the palate and pharynx are among the most frequent oral findings of eating disorders.

 

The patients with eating disorders are mostly unwilling to share their conditions as they prefer to live it in secret. Such behavior often leads them to delay or avoid having necessary health care. From this point of view, the dentists have an important role in the early diagnosis of eating disorders as they practice in the oral region where the symptoms cannot be concealed. Besides, current treatment approach to eating disorders requires close cooperation between different medical specialties including dentistry. Therefore, we aimed to provide information on the general psychiatric diagnosis criteria and evaluate common oral and dental findings of eating disorders.

 

Key words : Eating disorder, anorexia nervosa, bulimia nervosa, oral manifestations,perimylolysis
               

 

 

Kişinin görünümü ve ağırlığı ile aşırı ilgilendiği, kilo vermek isteğinin ön planda olduğu ve bu amaca yönelik olarak davranışların sağlığı tehdit edecek boyutlarda değiştiği rahatsızlıklar genel olarak yeme bozuklukları (YB) olarak adlandırılırlar. APA (American Psychiatric Association, Amerikan Psikiyatri Birliği) 2000 yılında yayımladığı DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision, Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı’nın Gözden Geçirilmiş 4. Baskısı) sınıflamasında YB, Anoreksiya Nervoza, Bulimiya Nervoza ve Başka Türlü Adlandırılamayan YB olmak üzere üç grupta incelenmiştir (2) (Tablo 1).

           

Anoreksiya Nervoza ( AN )

 

Sinirsel nedenlerle iştahın azalması anlamında kullanılmıştır. Bemporad (4), eski doğu dinlerinde zevkten uzaklaşarak kişinin kendisini mahkum ettiği açlığı günümüzdeki AN ’ya benzetir. Tarihte belgelenen ilk AN vakası 1242-1271 yılları arasında yaşamış, bir manastıra kapanarak sürekli dua eden ve diyet yapan Macar prensesi Margaret’tir (24). 1694 yılında Richard Morton hastalığın ilk tarifini yapmış, kendisini çalışmaya adamış, amenoresi olan, zafiyet geçirecek kadar zayıf genç bir kadın hastadan bahsetmiştir. Laseguebu hastalık tablosunu “Anorexia Hysterica” olarak adlandırmış, aynı yıllarda Gull bu tanımı “Anorexia Nervosa” olarak değiştirmiştir (34).

 

Uzun yıllardır bilinmesine karşılık bu hastalık tablosu 20. yüzyılın ikinci yarısında dünya gündeminde ön plana çıkarak Nagel ve Jones’un (31) deyimiyle bir “salgın” niteliğini kazanmıştır. Özellikle 10-24 yaşları arasındaki genç kadınlarda rastlanan AN’ nın görülme sıklığı % 0.3, yaygınlığı ise yılda 100.000’ de 8’dir (17). AN’ya erkeklerde daha az rastlanır. Kadın:erkek oranının 11:1, erkeklerde yaygınlığının yılda 100.000’de 0.5’in altında olduğu bildirilmiştir (18,45). Türkiye’de ise Yeşilbursa (47) 14-19 yaş arası 1978 öğrencide yaptığı çalışmada kızlarda AN görülme sıklığının % 0.29, erkeklerde % 0.1 olduğunu belirtmiştir. AN’dan ölüm oranları oldukça yüksektir. Nielsen (32) meta-analiz çalışmasında, tanıyı takip eden 6-12 yıl arasında % 9.6, 20-40 yıl arasında % 3.7 ölüm oranı saptamıştır. 

 

AN atağı sırasında tıkınırcasına yemenin–çıkartmanın varlığı ya da yokluğunu belirtmek için kısıtlı tip ve tıkınırcasına yeme–çıkartma tipi olmak üzere iki alt tip tanımlanmıştır. Kısıtlı tip; kilo yitiminin birincil olarak diyet yapma, aç kalma ya da aşırı egzersiz ile sağlandığı durumu tanımlar. Tıkınırcasına yeme–çıkartma alt tipinde ise tıkınırcasına yiyen AN hastası kusarak ya da  laksatiflerin, diüretiklerin ve lavmanların kötüye kullanımı yoluyla besinleri çıkartır (2).

 

 AN’da görülen başlıca fiziksel özellikler soğuğa karşı artmış hassasiyet, ellerin ve ayakların soğuk olması, kabızlık, yeme sonrası aşırı dolgunluk hissi gibi sindirim sistemi belirtileri, mide bulantısı, senkop, amenore, düşük cinsel istek, infertilite ve kalitesiz uykudur. Kuru cilt, yüzde, sırtta ve önkolda lanugo, hiperkarotenemi görülen hastalarda avuç içi ve ayak tabanında turuncu renk, çıkaran tipte ön dişlerin iç kısmının erozyonu sık gözlenmektedir. AN’da görülen dehidratasyon, elektrolit dengesizliği, sindirim sistemi bozuklukları, böbrek sorunları, erken doğum ve diğer doğum komplikasyonları hipotermi ve hipometabolizmanın göstergeleridir. Malnutrisyona rağmen laboratuar sonuçları normal görülebilir. Serum elektrolitleri normal değerlerde olan hastanın potasyum düzeyi düşük olabilir, bu nedenle hastalar beklenmeyen aritmi gelişimine yatkındırlar (2,42).

 

Bulimiya Nervoza ( BN )

  Resim 1. Bir bulimiya nervoza hastasında kusmaya bağlı erozyon sonucunda mine tabakasının aşınarak ışık geçirgenliğinin artması.*  Yunanca “bous” (öküz) ve “limos” (açlık) sözcüklerinden türetilen bulimiya, bir öküzü yiyebilecek kadar büyük açlık anlamında kullanılmıştır. İkinci yüzyılda Yunanlı Galen tarafından bulimik davranışlardan söz edilmiş olsa da, modern anlamda 1979 yılında Russell tarafından ayrı bir hastalık olarak tanımlandığı kabul edilir (39).

 

Tanı ölçütleri yakın zamanda oluşturulduğudan BN’nin sıklığını ve yaygınlığını inceleyen çalışmaların sayısı azdır.  Hoek’e (17) göre BN’nın genç kadınlar için görülme sıklığı % 1, yaygınlığı ise yılda 100.000’de 12’dir. BN’nin kadın:erkek görülme oranın ise 27:1 olduğunu bildirilmiştir (18).  Türkiye’de yapılan araştırmalarda, Yeşilbursa (47) 14-19 yaş arası 1978 öğrencide yaptığı çalışmada kızlarda BN görülme sıklığının % 4.31, erkeklerde % 0.63 olduğunu, Büyükkal (9) ise 15-18 yaş arası 800 öğrencide BN görülme sıklığının % 2.1 olduğunu belirtmişlerdir. Sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında tanı koyulduktan sonraki ilk 10 yılda BN’dan ölüm oranının % 7.4 olduğu bildirilmektedir (17).

 

BN’nın iki alt tipi mevcuttur. Kendi kendini kusturarak ya da diüretik ve laksatiflerin kötüye kullanımıyla çıkartma davranışı gösteren grup çıkartan tip BN, aşırı hareket ve egzersiz yapan ancak çıkartma davranışı göstermeyen grup ise çıkartmayan tip BN olarak tanımlanmıştır (2).  

BN genellikle kiloları ile aşırı uğraşı içinde olan, beden imgesi ve görünümü konusunda endişelenen hastanın diyet uyguladığı bir dönemden sonra başlamaktadır. BN’yi AN’dan ayıran başlıca özellik hastanın, 2000 kaloriden 20000 kaloriye kadar  daha çok karbonhidrat ve yağ içeren, sindirimi kolay yiyecekleri çiğnemeden adeta yuttuğu tıkınırcasına yeme ataklarıyla kısıtlı gıda alımı dönemleri arasında gidip gelmesidir.  Bu yüzden, AN’dan farklı olarak BN hastaları normal kiloda olabilirler. BN hastalarında genel klinik belirtiler olarak zayıflık, irritabilite, kusanlarda hipopotasemik hipokloremik alkaloz, karın ağrısı, gastroösofageal reflü, diş çürükleri, farinkste ağrı, dental minenin erimesi, çarpıntı, kas güçsüzlüğü ve deride elin arkasında Russell belirtisi olarak adlandırılan nedbeleşme göze çarpar (2,42).

 

Başka Türlü Adlandırılamayan Yeme Bozukluğu (BTAYB)

 

Bu sınıflama,  AN ya  da BN’nin  tüm ölçütlerini karşılamayan ancak yeme bozukluğu olarak tanımlanacak derecede önemli belirtileri bulunan atipik hastaları içermektedir (2). Bu tanı yeme bozuklukları tedavi programlarına katılan hastaların yaklaşık yarısına koyulmaktadır.

  Heterojen bir hasta grubu olması muhtemel etyolojik faktörlerin araştırılmasını kısıtladığı için bu konuda epidemiyolojik bilgi sağlamak şimdilik olası değildir (11). Birçok atipik yeme bozukluğu hastasının geçmişte AN ya da BN olarak izlendiği düşünülebilir. Ancak klinik deneyimlerden yola çıkarak ergenleri ve genç erişkinleri etkileyen bir hastalık olduğu söylenebilir (6). Türkiye’de yapılan araştırmalarda Yeşilbursa (47) 14-19 yaş arası 1978 öğrencide yaptığı çalışmada kızlarda eşik altı BN görülme sıklığının % 1.57, erkeklerde % 0.1, eşikaltı AN görülme sıklığının kızlarda % 0.78 olduğunu belirtmektedir.

 

YB bozuklarının erken teşhisi tedavinin başarısında önemli bir etkendir. Ancak, aşırı kilo kaybına eğilimli AN hastalarının haricinde fiziksel görünüm belirleyici bir nitelik taşımaz ve bu hastalar açısıdan içinde bulundukları durum çoğu kez hem ailelerinin hem de hekimlerin karşısında bir utanç kaynağıdır. Yeme alışkanlıklarını, fiziksel ve ruhsal şikayetlerini gizlemeye eğilimlidirler. Bu etkenler biraraya geldiğinde YB’nın sadece teşhis edilmesi bile yıllarca sürebilir (40).  Bu yüzden, belirtilerin saklanamayacağı ağız bölgesinde çalışan dişhekimleri YB’nın erken teşhis edilmesinde önemli bir görev üstlenirler.       

 

Yeme bozukluklarının ağız belirtileri

 

Diş dokularının erozyonu

  Resim 2. Üst kesici dişlerin palatinal yüzeylerinde mine tabakasının aşınması, perimilolizis görünümü. *    Diş dokularının erozyonu, kusarak çıkartma davranışı gösteren AN ve BN hastalarında sıklıkla görülür ve kusma başladıktan sonra 6-24 ay arasında bu lezyonlar diş hekimi tarafından rahatlıkla fark edilebilir (1,23). Kusma sırasında üst çenedeki kesici dişlerin palatinal yüzeyleri mideden gelen hidroklorik asitle yıkanır ve dilin filiform papillaları tarafından tutulan asit içeriği dişin yüzeyine yayılır. Alt kesici dişlerin lingual yüzeyleri dil tarafından kısmen korunurlar. Milosevic ve ark. (27) bu asidin pH seviyesinin 2.9 ve 5.0 arasında değiştiğini saptamışlardır. Mine dokusunun demineralizasyonu için kritik pH değeri 5.5’tir (11). Devamlı olarak asitle temas eden mine yüzeyi zamanla aşınır, kesici kenarlardan başlayarak pürüzsüz, camsı bir görünüm sergiler ve ışık geçirgenliği artar (Resim 1). Bu görünüme “perimilolizis” denilmektedir (Resim 2) (15). Zamanla bu alanlar arka dişlerin okluzal yüzeylerinde de ortaya çıkar, tüberkülleri düzleştirerek dişin gövde kısmına doğru ilerler (5,11). Studen-Pavlovich ve Elliott (43), kusarak çıkartma davranışının devam edip etmediğinin anlaşılması için aktif ve inaktif erozyonların birbirlerinden ayrı değerlendirilmesi gerektiğini belirterek; aktif lezyonların pürüzsüz, lekesiz görünümlü olduklarını ve genellikle soğuk ya da sıcak hassasiyeti göstermediklerini, inaktif lezyonların ise kusarak çıkartma davranışı durduktan sonra ağız ortamında lekelendiğini öne sürmüşlerdir. Erozyona maruz kalan dişlerde bulunan amalgam restorasyonlarının yüzeyi oldukça parlaktır ve kenar uyumları bozuktur, diş yüzeyinden daha yukarıda konumlanmış gibi görülürler (11). Kesici dişlerin kenarlarında meydana gelen kopmaların ve kırılmaların sonucunda klinik kuron boyları kısalır, dişler kapanış sırasında temas etmezler. Bu durumda ön açık kapanış meydana gelir. Azı dişlerindeki erozyon ise dikey boyutta azalmaya neden olur. Brady (6), dişlerde aşınmanın artması ve dikey boyutun azalması ile kesici rehberliğinin kaybolarak kapanışta erken temasların görüldüğü travmatik grup okluzyonunun oluştuğunu bildirmiştir.

 

Diş erozyonunu sadece kusma davranışı ile ilişkilendirmek ayırıcı tanı açısından doğru değildir, YB hastaları bu davranışı göstermeseler bile dişlerinde erozyonlar görülebilir. Bu hastalar aşırı miktarda asitli içecek tüketebilirler. Spor, enerji ya da “diet” içecekleri olarak adlandırılan sıvıların pH değerleri 2.4 ile 4.5 arasında değişir (29). Yatarak tedavi gören BN hastalarının günlük ortalama diet soda tüketimini inceleyen  Hetherington ve ark. (16), 3.2 L gibi oldukça yüksek bir değerle karşılaşmışlardır. Ayrıca, BN hastalarında alkolizm ve aşırı diş fırçalama sonucunda da erozyonlara rastlanabilir (5). Bütün bu etkenlerin üzerine sistemik hastalıklar ve parafonksiyonel alışkanlıklar da eklendiğinde ortaya çıkan tablo karmaşık bir hal alır ve erozyonun kaynağını belirlemek güçleşir. Bunları ayırabilmek için, sadece kusmaya bağlı lezyonların genellikle dişlerin ağız içine bakan yüzeylerinde, dış kaynaklı erozyonların ise dişlerin ön yüzeylerinde daha çok görüldüğü fikrinden hareket edilebilir, ancak bu kesin bir bulgu değildir (20). Bir diğer yaklaşım da, hastanın hekimle iletişimi yeterli düzeyde ise kendisinden, yatarak tedavi görüyorsa diyetisyeninden, bir haftalık yiyecek-içecek listesini alarak incelemektir.

 

Çürük oluşumu

  Resim  3. 26 yaşındaki bir anoreksiya nervosa hastasından alınan panoramik radyografide, üst kesici dişlerin eksikliği ve bir kısmı restore edilmiş olan çok sayıda kole çürüğü göze çarpmaktadır.    

YB hastalarının karbonhidrat bakımından zengin yiyecekleri aşırı miktarda tıkınırcasına tüketmeleri, kusarak çıkartma davranışı göstermeleri, kullandıkları laksatiflerin ve diüretiklerin yol açtığı su kaybı, vücut dirençlerinin azalması ve bu hastalarda ağız kuruluğu olması ilk bakışta çürük oluşumunu destekleyen etkenler gibi görülebilirler (12). Altshuler (1), YB hastalarında fissür çürüklerine sık rastlandığını ve asit erozyonuyla çözünen mine alanlarının çürüğe yatkın olduğunu belirtir. Ancak bu varsayımlar farklı yazarların olgu bildirilerinden elde edilen genellemelerdir ve kontrollü klinik çalışmalarla tam anlamıyla desteklenemez. YB ve çürük oluşumu ilişkisini inceleyen ilk çalışmacılardan Hellstrom (15), AN hastalarının kusarak çıkartma davranışı olan ve olmayanları arasında çürük oluşumu bakımından farklılık görülmediğini belirtirken, Hurst ve ark. (19) kusarak çıkartma davranışı göstermeyen AN hastalarında daha az çürük lezyonu olduğunu saptamışlar ancak AN hastalarında çürük oluşumunun genel olarak toplum ortalamasından farklı olmadığını öne sürmüşlerdir. Aynı çalışmada, AN hastalarında; servikal lezyonlar, çok az çürük oluşumu görülen olgular ve hızlı ilerleyerek desteksiz mine alanları yaratan sert dentin lezyonları olmak üzere çürük oluşumu bakımından üç farklı eğilim tespit edilmiştir. Ancak, her iki çalışmada da sağlıklı kontrol grupları yoktur ve istatistiksel değerlendirme yapılmamıştır (26). Bu yöntemsel eksiklikler giderildiğinde de ortaya çıkan durum pek farklı değildir (Tablo 2), halen YB ile çürük oluşumu arasında doğrudan bir ilişki kurulamamıştır.

  Frydrych ve ark. (12), YB hastalarında çürük oluşumunu inceleyen çalışmaların tükürük miktarını ve ağız florasını çoğunlukla dikkate almadığını belirtirler. Tükürüğün hem miktarının hem de içeriğinin çürük oluşumunu etkilediği bilinir,YB hastalarının kullandığı birçok ilacın ortak özelliği antisialogog etki göstermeleridir (21). Oral mikroflora açısından bakıldığında; 81 YB hastasını inceleyen Ohrn ve ark. (33) laktobasil ve S. mutans sayılarının sağlıklı bireylerden daha yüksek olduğunu belirlemişler, Touyz ve ark. (44)  ise AN ve BN hastaları ile kontroller arasında fark olmadığını bildirmişlerdir.

 

Obezite ile çürük oranının artabileceğine dikkati çeken Studen-Pavlovich ve Elliott (43); BTAYB grubunda yer alan tıkınırcasına yeme bozukluğu hastalarının yüksek kalorili ve karbonhidrat bakımından zengin yiyecekleri bir günde beş altı öğün tükettiğini ve çürük oranlarındaki artışın görülebileceği tek YB hastaları grubu olduğunu öne sürmüştür.

 

Çürük oluşumu, çok sayıda etkenin bir arada olduğu bireysel ağız sağlığı alışkanlıklarına bağımlı bir süreçtir. Bu yüzden, her ne kadar YB ile çürük oluşumu arasında doğrudan bir ilişki saptanamamış olsa da, ülkemizdeki genel ağız-diş sağlığı alışkanlıklarından yola çıkarak bütün YB hastalarının yüksek çürük riski grubuna dahil edilmesi ve tedavinin buna göre düzenlemesi daha uygun bir yaklaşımdır. 

 

Dişlerde aşırı hassasiyet

 

Diş minesinde sinir lifleri bulunmaz, ancak bu dokunun erozyonla aşınması durumunda açığa  çıkan dentin, sinir lifleri bakımından zengindir. Bu yüzden dişlerinde erozyon görülen YB hastalarında aşırı hassasiyet gelişmesi olasıdır. Altshuler (1), BN hastalarının %75 ‘inde dişlerde aşırı hassasiyet yakınması olduğunu belirtir. Hasta için oldukça ızdırap vericidir. Yeme içme sırasındaki küçük sıcaklık değişimleri, diş fırçalamak, dişlere dokunmak bile hassasiyeti tetikler (11). İlerlemiş vakalarda pulpa odası açığı çıkabilir, bu durumda gelişen pulpa nekrozu ve enfeksiyon sonucunda dişte renk değişimleri görülür. Hasta şişlik ve akıntıdan şikayetçi olabilir. Genç hastaların dişlerinde pulpa odalarının geniş olması bu yakınmaların daha erken ortaya çıkmasına yol açar (5).

 

Periodontal dokular

 

Periodontal doku hasarları, konak savunma mekanizmalarının işlevinin azaldığı ya da organizmanın tamir yeteneğinin etkilendiği durumlarda artış gösterir. Gingivitis ve periodontitis görülme sıklığı hastanın yaşı ile de ilişkilir. Gingivitis, supragingival plak akümülasyonuna bağlı olarak her yaşta görülebilir, periodontitis ise daha çok erişkinlerde görülür (12).

 

YB hastalarının temel sorunu olan beslenme yetersizliği periodontal hastalıklara zemin hazırlayan bir etkendir. C vitamini yetersizliği periodontal hastalıklara eğilimi arttırır (8). Çocukluk ve ergenlik dönemlerinde alınan kalsiyum miktarı, 30-35 yaşlarında tepe noktasına ulaşan kemik yoğunluğunun durumunu belirler (13). Bu dönemlerde yetersiz kalsiyum alınması, menapoz sonrasındaki ve yaşa bağlı osteoporoz riskini arttırır (46). Bu açıdan, hem kemik yoğunluğunun etkilendiği hem de amenore görülen YB hastalarındaki osteopeni-osteoporoz gelişimi periodontal hasarları arttırabilir (12).

 

Kişisel ağız sağlığı alışkanlıkları da periodontal hastalıklarda belirleyici bir nitelik taşır. YB hastalarında, özellikle AN’da, yeme davranışındaki bozukluğa depresyon eşlik edebilir. Depresif ataklarda öz bakımın azalması söz konusudur. Brown ve Bonifazi (7), AN hastalarının BN hastalarına göre kişisel ağız bakımına daha az önem verdiğini belirtir. Hastanın beden algısının bozuk olması ya da normalden sapması, YB’nın bütün türlerinde görülen ortak bir özelliktir. YB hastalarının diş ve yüz görünümlerinden ne kadar tatmin olduklarını inceleyen Milosevic ve ark. (30), hastaların en çok yüz bölgesiyle ilgilendiklerini, dişleri ise önemsemediklerini gözlemişlerdir.

 

Roberts ve Tylenda (37), YB hastalarında tükürük içeriğinin değişerek periodontal dokularda su kaybına sebep olduğunu, vitamin ve protein alımlarındaki yetersizliğin de buna eklenerek periodontal hastalık gelişimini tetikleyebileceğini öne sürerler. Halmi (14), tükürük azalmasının ve beslenme yetersizliğinin sonucunda yaygın gingival eritemler gelişebileceğini bildirir.

Bütün bu yaklaşımlar, YB’larında görülen periodontal hastalıkların etyolojisine yönelik teorik düşüncelerdir. Klinik çalışmaların sonuçları, çürük oluşumu ve YB ilişkisinde de olduğu gibi, bu hastalarda gingivitis ya da periodontitis varlığını henüz kesin bir bulgu olarak işaret etmez (Tablo 2).

 

Tükürük bezleri, tükürük akışı ve pH’sı

 

YB hastalarının tükürük bezlerinde boyutsal değişikliklere rastlanabilir. Kusarak çıkartan BN hastalarının %10 - %50 ‘sinde tek ya da çift taraflı parotis bezi şişlikleri görülür (7,12). Kusma başladıktan yaklaşık 2-6 gün sonra şişlik fark edilebilir duruma gelir, şişme miktarı kusmanın sıklığı ile doğru orantılıdır (11). Parotis bezlerinin şişliği hastanın yüzünün kare biçiminde görünmesine sebep olur; bu bölgeler genellikle ağrısız, palpasyonda yumuşaktır. Kusma kesildikten sonra şişlik kaybolur. Bezin histopatolojik görünümü genellikle normaldir (10,11). Minör tükürük bezleri de YB’dan etkilenebilirler (25). Schoning ve ark. (41) BN hastalarında görülen nekrotizan sialometaplazi ile ilgili iki olgu bildirisi yayımlamışlardır. Bu lezyon daha çok minör tükürük bezlerinin travmalarından sonra görülür (12). Schoning bu travmanın, hastanın kendisini kusturmak için parmağını ya da yabancı bir cismi ağızına soktuğunda minör tükürük bezlerine zarar vermesinden kaynaklanabileceğini öne sürmüştür.

 

Tükürüğün akış hızındaki değişimler, ağız mukozasının yeterince kayganlaştırılması ve YB hastalarında kusma sonrası oluşan asidik ortamın etkisizleştirilmesi açısından oldukça önemlidir (26). YB hastaları genellikle ağız kuruluğundan şikayet ederler. Tükürük akış hızının azalması çürük riskini arttırır, ağız bölgesini enfeksiyona eğilimli hale getirir ve tat alma bozukluğuna yol açabilir (12). Milosevic ve ark. (28) inceledikleri BN hastalarının ortalama uyarılmış tükürük akış hızının kontrollere göre daha düşük olduğunu belirtirler. Ohrn ve ark. (33) ise, 81 YB hastasının tükürük akış hızını 52 kişilik sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırdıklarında, YB hastalarının uyarılmamış tükürük akış hızının daha düşük olduğunu saptamışlardır. Riad ve ark. (36) da BN hastalarının uyarılmamış parotis tükürüğünü incelediklerinde benzer sonuçlar elde etmişler, ayrıca, parotis bezi şişliği olan hastalarda bu değerlerin daha da azaldığını göstermişlerdir. Bu çalışmada uyarılmış tükürük akış hızının azaldığı saptanan tek grup parotis bezi şişliği olan hastaların bulunduğu gruptur. Bu yüzden, çalışmacılar BN hastalarında tükürük akış hızının azalmasının asiner hücrelerin innervasyonu ile ilgili olduğunu öne sürmüşlerdir. Buna karşılık, Touyz ve ark. (44) ile Roberts ve ark. (38), YB hastalarının tükürük akış hızlarıyla kontrol grupları arasında anlamlı bir farklılık bulamamışlardır.

 

Tükürük pH değerinin azalması, mine erozyonunu kolaylaştırır. Ayrıca, S.Mutans’ların, Laktobasil ve Kandida türevi mikroorganizmaların üremesine uygun bir ortam hazırlar (12). Tükürükteki bikarbonat iyonlarının miktarı ile tükürüğün pH değeri doğru orantılıdır. Bikarbonatın tamponlama işlevi ise tükürük akış hızına ve miktarına bağlı olup yüksek derişimlerde etkilidir.  Bu yüzden, içinde bikarbonat iyonları derişimi az olan uyarılmamış tükürüğün tamponlama kapasitesi düşüktür (3). Bazı yazarlar (35,44), YB hastalarının tükürük akış hızlarının ve miktarlarının azaldığını, buna bağlı olarak bikarbonat iyonları derişiminin tamponlama işlevini yerine getirmeye yetmediğini öne sürerek, bu hastalarda tükürük pH değerlerinin düştüğünü belirtmişlerdir.

 

Yumuşak doku ve mukoza lezyonları

 

YB hastalarında, beslenme yetersizliğine ve su kaybına bağlı olarak dudak kenarlarında çatlaklar, kandida enfeksiyonları ve ağız mukozasının ülseratif lezyonları görülebilir (26). Bazen ağız ve yutak mukozası tekrarlayan kusmalar sebebiyle kırmızı-mor görünümlüdür. Yumuşak damak bölgesinde hastanın kusmayı başlatmak için kullandığı yabancı cisimlerin yarattığı travmadan kaynaklanan yırtıklar olabilir (43).  Keith ve ark. (22), bir AN hastasında alt azı dişinden kaynağını alan akut submandibuler sellülitis olgusu bildirmişlerdir. Ağız mukozasının kusmaya bağlı kronik irritasyonu söz konusu olmasına rağmen, henüz ağız kanseri olgusu mevcut değildir (26).

 

 

Dr. Yiğit Şirin 1

 

Dr. Zeynep Alantar 2

 

1 İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, Ağız-Diş,Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı

2 Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

 

 

Kaynaklar

 

1.   Altshuler BD: Eating Disorder Patients. Recognition and Intervention. J Dent Hyg 1990, 64:119-25.

2.   American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Edition, Text Revision 2000, Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc.

3.   Anderson LA, Orchardson R: The Effect of Chewing Bicarbonate-Containing Gum on Salivary Flow Rate and PH in Humans. Arch Oral Biol 2003, 48:201-4.

4.   Bemporad JR: Self-Starvation Through the Ages: Reflections on the Pre-History of Anorexia Nervosa. Int J Eat Disord 1996, 19:217-37.

5.   Bishop K, Briggs P, Schmidt E: Identification and Immediate Management of the Oral Changes Associated With Eating Disorders. Br J Hosp Med 1994, 52:326, 329-6, 334.

6.   Brady WF: The Anorexia Nervosa Syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980, 50:509-16.

7.   Brown S, Bonifazi DZ: An Overview of Anorexia and Bulimia Nervosa, and the Impact of Eating Disorders on the Oral Cavity. Compendium of Continuing Education in Dentistry 1993, 14:1594-8.

8.   Bsoul SA, Terezhalmy GT: Vitamin C in Health and Disease. J Contemp Dent Pract 2004, 5:1-13.

9.   Büyükkal MB: Duygudurum Spektrumunda Yeme Bozukluklarının Yeri (Aile Çalışması) . 1995, Uzmanlık Tezi Istanbul.

10.  de Moor RJ: Eating Disorder-Induced Dental Complications: a Case Report. J Oral Rehabil 2004, 31:725-32.

11.  Faine MP: Recognition and Management of Eating Disorders in the Dental Office. Dent Clin North Am 2003, 47:395-410.

12.  Frydrych AM, Davies GR, McDermott BM: Eating Disorders and Oral Health: a Review of the Literature. Aust Dent J 2005, 50:6-15.

13.  Gordon CM, Nelson LM: Amenorrhea and Bone Health in Adolescents and Young Women. Curr Opin Obstet Gynecol 2003, 15:377-84.

14.  Halmi KA: Anorexia Nervosa: Recent Investigations. Annu Rev Med 1978, 29:137-48.

15.  Hellstrom I: Oral Complications in Anorexia Nervosa. Scand J Dent Res 1977, 85:71-86.

16.  Hetherington MM, Altemus M, Nelson ML, Bernat AS, Gold PW: Eating Behavior in Bulimia Nervosa: Multiple Meal Analyses. Am J Clin Nutr 1994, 60:864-73.

17.  Hoek HW: Incidence, Prevalence and Mortality of Anorexia Nervosa and Other Eating Disorders. Curr Opin Psychiatry 2006, 19:389-94.

18.  Hoek HW, Bartelds AI, Bosveld JJ, van der GY, Limpens VE, Maiwald M, Spaaij CJ: Impact of Urbanization on Detection Rates of Eating Disorders. Am J Psychiatry 1995, 152:1272-8.

19.  Hurst PS, Lacey LH, Crisp AH: Teeth, Vomiting and Diet: a Study of the Dental Characteristics of Seventeen Anorexia Nervosa Patients. Postgrad Med J 1977, 53:298-305.

20.  Jarvinen V, Rytomaa I, Meurman JH: Location of Dental Erosion in a Referred Population. Caries Res 1992, 26:391-6.

21.  Keene JJ, Jr., Galasko GT, Land MF: Antidepressant Use in Psychiatry and Medicine: Importance for Dental Practice. J Am Dent Assoc 2003, 134:71-9.

22.  Keith O, Flint S, Scully C: Lingual Abscess in a Patient With Anorexia Nervosa. Br Dent J 1989, 167:71-2.

23.  Kleier DJ, Aragon SB, Averbach RE: Dental Management of the Chronic Vomiting Patient. J Am Dent Assoc 1984, 108:618-21.

24.  Maner F: Yeme Bozuklukları. Psikiyatri Dünyasi 2001, 5:130-9.

25.  Mignogna MD, Fedele S, Lo RL: Anorexia/Bulimia-Related Sialadenosis of Palatal Minor Salivary Glands. J Oral Pathol Med 2004, 33:441-2.

26.  Milosevic A: Eating Disorders and the Dentist. Br Dent J 1999, 186:109-13.

27.  Milosevic A, Brodie DA, Slade PD: Dental Erosion, Oral Hygiene, and Nutrition in Eating Disorders. Int J Eat Disord 1997, 21:195-9.

28.  Milosevic A, Dawson LJ: Salivary Factors in Vomiting Bulimics With and Without Pathological Tooth Wear. Caries Res 1996, 30:361-6.

29.  Milosevic A, Kelly MJ, McLean AN: Sports Supplement Drinks and Dental Health in Competitive Swimmers and Cyclists. Br Dent J 1997, 182:303-8.

30.  Milosevic A, Thomas J, Mitzman S: Satisfaction With Dento-Facial Appearance in the Eating Disorders. Eur J Prosthodont Restor Dent 2003, 11:125-8.

31.  Nagel KL, Jones KH: Sociological Factors in the Development of Eating Disorders. Adolescence 1992, 27:107-13.

32.  Nielsen S: Epidemiology and Mortality of Eating Disorders. Psychiatr Clin North Am 2001, 24:201-14.

33.  Ohrn R, Enzell K, Ingmar-Mansson B: Oral Status of 81 Subjects With Eating Disorders. Eur J Oral Sci 1999, 107:157-63.

34.  Pearce JM: Richard Morton: Origins of Anorexia Nervosa. Eur Neurol 2004, 52:191-2.

35.  Philipp E, Willerhausen-Zonnchen B, Hamm G, Pirke K: Oral and Dental Characteristics in Bulimic and Anorectic Patients. Int J Eat Disord 1991, 4:423-31.

36.  Riad M, Barton JR, Wilson JA, Freeman CP, Maran AG: Parotid Salivary Secretory Pattern in Bulimia Nervosa. Acta Otolaryngol 1991, 111:392-5.

37.  Roberts MW, Tylenda CA: Dental Aspects of Anorexia and Bulimia Nervosa. Pediatrician 1989, 16:178-84.

38.  Roberts MW, Tylenda CA, Sonies BC, Elin RJ: Dysphagia in Bulimia Nervosa. Dysphagia 1989, 4:106-11.

39.  Russell G: Bulimia Nervosa: an Ominous Variant of Anorexia Nervosa. Psychol Med 1979, 9:429-48.

40.  Scheutzel P: Etiology of Dental Erosion--Intrinsic Factors. Eur J Oral Sci 1996, 104:178-90.

41.  Schoning H, Emshoff R, Kreczy A: Necrotizing Sialometaplasia in Two Patients With Bulimia and Chronic Vomiting. Int J Oral Maxillofac Surg 1998, 27:463-5.

42.  Strumia R: Dermatologic Signs in Patients With Eating Disorders. Am J Clin Dermatol 2005, 6:165-73.

43.  Studen-Pavlovich D, Elliott MA: Eating Disorders in Women's Oral Health. Dent Clin North Am 2001, 45:491-511.

44.  Touyz SW, Liew VP, Tseng P, Frisken K, Williams H, Beumont PJ: Oral and Dental Complications in Dieting Disorders. Int J Eat Disord 1993, 14:341-7.

45.  Turnbull S, Ward A, Treasure J, Jick H, Derby L: The Demand for Eating Disorder Care. An Epidemiological Study Using the General Practice Research Database. Br J Psychiatry 1996, 169:705-12.

46.  Turner CH: Bone Strength: Current Concepts. Ann N Y Acad Sci 2006, 1068:429-46.

47.  Yeşilbursa D: Lise Öğrencilerinde Anoreksiya Nervosa-Bulimiya Sıklığı Ve Beden Imgesi Değerlendirilmesi. 1990, Uzmanlık tezi, Istanbul.

 

* Dr. Craig Mabrito’nun arşivinden alınmıştır. Manos GH, Carlton J, Cruz G, Kelley WA: Eating Disorders. In : DeKoning BL, ed: Recruit Medicine,Textbooks of Military Medicine. Washington: TMM Publications, 2006: 363. Borden Institute’un izniyle kullanılmıştır.

Tablo 1. DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre yeme bozuklarının tipleri ve genel özellikleri.  

Anoreksiya Nervoza

Bulimiya Nervoza

 

Başka Türlü Adlandırılamayan

Yeme Bozukluğu

 

-Yaşı ve boy  uzunluğu olağan sayılan en az

kiloda ya da bunun üzerinde bir vücut

ağırlığına sahip olmayı kabul etmeme.

 

-Beklenenin altında bir vücut ağırlığına

sahip olmasına karşın kilo almaktan

ya da şişman biri olmaktan aşırı korkma.

 

-Kişinin vücut ağırlığı ya da biçimini

algılama biçiminde bozukluk olması, kendini değerlendirmede vücut ağırlığı ya da biçiminin anlamsız bir etkisinin olması ya da o sırada vücut ağırlığının düşük olmasının önemini inkar etme.

 

-Kadınlarda menarş sonrası amenore,

en az üç ardışık menstruel siklusun olmaması.

 

-Yineleyen tıkınırcasına yeme episodları

olması.

 

-Kilo almaktan sakınmak için,

kendisinin yol açtığı kusma, laksatiflerin, diüretiklerin, lavmanların ya da diğer ilaçların yanlış yere kullanımı, hiç yemek yememe ya da aşırı egzersiz yapma gibi uygunsuz dengeleyici davranışlarda tekrar tekrar bulunma.

 

-Tıkınırcasına yeme ve uygunsuz dengeleyici davranışların her ikisi de 3 ay süreyle ortalama olarak en az haftada iki kez ortaya çıkmaktadır.

 

-Kendini değerlendirirken anlamsız

bir biçimde vücudunun biçimi ve

ağırlığından etkilenir.

 

 

-Herhangi özgül bir yeme bozukluğu

için tanı ölçütleri karşılanamayan

yeme bozuklukları içindir.

 

-Tıkınırcasına yeme bozukluğu :

Düzenli olarak Bulimia Nervosaya özgü uygunsuz dengeleyici davranışlarda bulunmaksızın yineleyen tıkınırcasına yeme epizodlarının olması

  Tablo 2. Yeme bozukluklarında ağız belirtilerini inceleyen klinik çalışmalar. Kontrol grubu olmayan ve kullanılan istatistiksel değerlendirme yöntemlerinin açıkça belirtilmediği çalışmalar dahil edilmemiştir.  

Yazar(lar) ve tarih

Tanı ölçütü

YB tipi

Erozyon

Çürük

oluşumu

Periodontal hastalık

Roberts ve Li 1987

Belirtilmemiş

AN,BN

incelenmemiş

fark yok

fark yok

Milosevic ve Slade 1989

DSM-III-R

AN,BN

artma

fark yok

fark yok

Philipp ve ark. 1990

DSM-III-R

AN,BN

artma

azalma

azalma

Riad ve ark. 1991

DSM-III-R

BN

incelenmemiş

incelenmemiş

incelenmemiş

Liew ve ark. 1991

Belirtilmemiş

AN

fark yok

fark yok

artma

Touyz ve ark. 1993

DSM-III-R

AN,BN

artma

fark yok

artma

Robb ve ark. 1995

Belirtilmemiş

AN,BN

artma

incelenmemiş

incelenmemiş

Milosevic ve Dawson 1996

Belirtilmemiş

BN

artma

incelenmemiş

incelenmemiş

Milosevic ve ark.1997

DSM-III-R

AN,BN

fark yok

incelenmemiş

incelenmemiş

Rytomaa ve ark. 1998

DSM-III-R

BN

fark yok

artma

fark yok

Ohrn ve ark. 1999

DSM-III-R

AN, BN, BTAYB

artma

artma

incelenmemiş